Tumor Embolizasyonu

Tumor embolizasyonu, minimal invaziv bir tedavidir; bu basitce, buyuk bir cerrahi kesi yerine kucucuk bir delikten yapildigi anlamina gelir. Girisimsel radyolog adli bir doktor, kan damarlariniz boyunca bir tumoru besleyen atardamara ince bir tup yerlestirir ve ardindan o atardamari kasitli olarak bloke eder. Bir tumor buyumek icin ihtiyac duydugu oksijen ve besinleri saglayan duzenli bir kan akisina bagli oldugundan, bu akisi kesmek tumorun kuculmesine veya olmesine neden olur.

Akilli olan kisim, secicilik (selektivite). Bircok tumor, ozellikle karacigerde, kaninin cogunu tek bir ana atardamardan alirken, cevredeki saglikli doku kanini baska bir yerden alir. Ornegin karacigerde tumorler cogunlukla hepatik arterden beslenirken, saglikli karaciger dokusu agirlikli olarak portal ven adli ayri bir damar tarafindan beslenir. Bu fark, doktorun normal organin cogunu korurken tumoru aclikla terbiye etmesine olanak tanir.

Damari bloke etmek icin kullanilan malzemeye embolik ajan denir. Bu, kucucuk boncuklar (mikrokureler), bir jel, ozel bir yapistirici veya kucuk metal sarmallar (koiller) olabilir. Bazen ajan yalindir (sadece damari bloke eder), bazen de dogrudan tumora kemoterapi veya radyasyon yuku tasir. Embolizasyon genellikle kanseri tek basina tedavi etmeyi amaclamaz; daha cok bir tumoru kontrol altina alir, semptomlari hafifletir, ameliyat oncesinde bir tumoru kuculturur veya ornegin biri karaciger nakli beklerken zaman kazandirir.

Tumor embolizasyonu en sik karaciger tumorleri icin kullanilir; bunlara primer karaciger kanseri (hepatosellüler karsinom) ve baska bir yerden karacigere yayilan kanserler (bagirsak kanseri, meme kanseri ve noroendokrin tumorler gibi) dahildir. Genellikle bir tumor cikarilamayacak veya isiyla yok edilemeyecek (ablasyon) kadar buyuk ya da yaygin oldugunda, ancak kanser tum vucuda yayilmadiginda secilir.

Karaciger disinda da kullanilir. Doktorlar bobrekteki tumorleri ve ameliyat sirasinda kanamayi azaltmak icin, kemikteki bobrek kanseri birikintileri gibi yuksek damarlanmali tumorleri ameliyat oncesinde embolize edebilir. Embolizasyon ayrica kanayan veya agriya neden olan bir tumoru sakinlestirebilir.

Karaciger ve bobrekleriniz makul olcude calisiyorsa ve genel sagliginiz uygunsa, iyi bir aday olma olasiliginiz daha yuksektir. Su durumlarda embolizasyon uygun olmayabilir veya ekstra dikkat gerektirir:

• Hedef organin cok otesine genis olcude yayilmis kanser.
• Zayif karaciger fonksiyonu veya ilerlemis siroz, hepatik ensefalopati (karaciger yetmezligine bagli zihin bulanikligi) gibi siddetli karaciger hastaligi ya da ana karaciger veninde tikanma (portal ven trombozu).
• Tikanmis bir safra kanali.
• Onemli bobrek hastaligi, cunku kontrast madde ve bloke edilen damarlar ek yuk getirir.
• Bir kanama veya kan pihtilasmasi bozuklugu.
• Iyot bazli kontrast maddeye karsi ciddi bir alerji.

Dogru secim her zaman kisiye ozeldir. Cok disiplinli bir ekip (kanser uzmanlari, cerrahlar ve girisimsel radyolog), onermeden once goruntulerinizi ve kan testlerinizi gozden gecirir.

Tumor embolizasyonunun uc ana ailesi, arti bazi varyasyonlari vardir.

Yalin embolizasyon (TAE, trans-arteriyel embolizasyon). En basit bicim: tumoru besleyen atardamari tikamak ve kan akisini eklenen herhangi bir ilac veya radyasyon olmadan kesmek icin kucucuk boncuklar veya bir jel kullanilir.

Kemoembolizasyon (TACE, trans-arteriyel kemoembolizasyon). Bu, iki etkiyi birlestirir. Kemoterapi dogrudan tumorun atardamarina verilir, ardindan damar bloke edilir. Damari bloke etmek, ilacin tumorun icinde daha uzun sure yogun kalmasini saglar ve vucudunuzun geri kalaninda ne kadarinin dolasacagini sinirlar. Modern bir versiyonu, boncuklarin kemoterapiyle kaplandigi ve onu zamanla yavasca biraktigi ilac salinimli boncuklar (DEB-TACE) kullanir. Kullanilan yaygin kemoterapi ilaclari arasinda doksorubisin ve sisplatin bulunur.

Radyoembolizasyon (SIRT veya TARE, selektif internal radyasyon terapisi / trans-arteriyel radyoembolizasyon). Burada mikrokureler, genellikle itriyum-90 adli bir maddeden gelen kucucuk bir radyasyon dozu tasir. Boncuklar tumorun icindeki ve cevresindeki kucuk damarlara yerlesir ve birkac gun boyunca radyasyon verir. Radyasyon yalnizca birkac milimetre yol aldigindan, yakin dokuyu korurken tumorda yogunlasir.

Doktorlar bunlar arasinda tumorun turune, boyutuna ve sayisina, karaciger fonksiyonunuza ve tedavinin amacina gore secim yapar. Erisim yolu da bir tercihtir: kateter genellikle kasiktaki atardamara (femoral arter) ya da bazen bilekteki atardamara yerlestirilir.

Embolizasyon, anjiyografi suitinde yapilir; bu, doktorun kateterin damarlariniz boyunca gercek zamanli olarak hareketini izlemesine olanak taniyan, floroskopi adli canli X-isini goruntulemesinin bulundugu bir odadir.

Anestezi. Cogu yetiskin uyanik ama rahat kalir. Genellikle kucuk giris noktasini uyusturmak icin lokal anestezi ve sizi sakin ve rahat tutmak icin solunum tupu olmadan hafif veya orta duzeyde sedasyon alirsiniz. Bazi vakalarda genel anestezi kullanilir ve cocuklara genellikle genel anestezi verilir. Kalp atisinizi, kan basincinizi ve oksijeninizi izleyen monitorlere baglanacaksiniz.

Tipik asamalar sunlardir:

1. Atardamarin ustundeki deri (kasik veya bilek) uyusturulur ve kucuk bir delik acilir. Buyuk bir kesi yok ve genellikle dikis de yok.
2. Kabaca bir kursun kalem ucu genisliginde ince bir tup (kateter), atardamar boyunca organa dogru yonlendirilir.
3. Kan damarlarinin X-isininda net gorunmesi icin kontrast madde enjekte edilir ve tumorun kan akisinin bir haritasi olusturulur.
4. Kateter, tumoru besleyen atardamara yonlendirilir.
5. Embolik ajan (yalin boncuklar, kemoterapi arti boncuklar ya da radyoaktif boncuklar) salinir. Doktor kan akisinin durdugunu dogrular.
6. Kateter cikarilir ve giris noktasina bir bandaj veya kucuk bir kapatma cihazi uygulanir.

Ne kadar surer. Cogu islem yaklasik 1 ila 2 saat surer. TACE genellikle kabaca 90 dakika icinde tamamlanir ve embolizasyon asamasinin kendisi yaklasik bir saat surebilir. Radyoembolizasyon genellikle iki ziyaret icerir: once bir planlama anjiyogrami (damarlari haritalamak, yanlis yere giden damarlari bloke etmek ve bir test taramasi yapmak icin), ardindan bir ila iki hafta sonra asil boncuk verme islemi.

Ilk birkac saat. Personel giris noktasini ve yasamsal bulgularinizi izlerken bir iyilesme alaninda dinlenirsiniz. Kasik atardamari kullanildiysa, delik kapansin diye genellikle birkac saat duz yatarsiniz. Bilek kullanildiysa, genellikle daha erken oturabilirsiniz. Gozlem altinda kabaca 2 ila 6 saat gecirmeyi bekleyin.

Gece boyunca. Bircok kisi, agri, bulanti ve atesin ilacla yonetilebilmesi icin bir gece kalir. Karaciger vakalari yaygin olarak 1 ila 2 gun kalir; bazi yalin embolizasyonlar gunubirlik vaka olarak yapilir.

Evdeki ilk hafta. Yaygin ve beklenen bir tepki post-embolizasyon sendromudur: tedavi edilen bolgede agri, bulanti ve hafif ates iceren gribe benzer bir karisim. Genellikle bir veya iki gun icinde baslar, 3 ila 5 gun sonra da ortaya cikabilir ve genellikle bir ila iki hafta icinde yatisir. Agri kesiciler ve bulanti onleyici ilaclar yardimci olur. Bol sivi icin ve dinlenin.

Aktivite. Cogu kisi yaklasik bir hafta icinde normal gunluk aktivitelerine doner. Birkac gun boyunca agir kaldirmaktan ve zorlu egzersizden kacinin. Kasik kullanildiysa, ilk basta merdivenlerde dikkatli olun; bilek kullanildiysa, tekrarlayan el hareketlerinden ve agir kavramadan kacinin.

Daha uzun iyilesme. Yorgunluk ve istah azalmasi iki hafta veya daha uzun sure devam edebilir ve radyoembolizasyondan sonra yorgunluk yaklasik alti haftaya kadar surebilir. Bunlar genellikle yavas yavas kaybolur.

Embolizasyon genellikle iyi tolere edilir, ancak hicbir islem risksiz degildir. Olasiliklari bilmek, sorunlari erken fark etmenize yardimci olur.

Yaygin ve beklenen. Post-embolizasyon sendromu (agri, bulanti, hafif ates, yorgunluk) cogu kisiyi etkiler ve genellikle kisa surelidir. Delik bolgesinde morarma yaygindir.

Daha az yaygin.

• Giris noktasinda kanama veya bir morluk (hematom).
• Enfeksiyon, nadiren bir karaciger apsesi veya sepsis dahil.
• Kontrast maddeye alerjik reaksiyon.
• Kontrast maddeden kaynaklanan bobrek yuku; bobrekleriniz zaten zayifsa daha olasidir.
• Karaciger fonksiyonunun gecici olarak kotulesmesi.
• Hedef disi embolizasyon, yani boncuklarin yanlis yere gitmesi. Radyoembolizasyondan sonra bu durum ara sira mideyi veya bagirsagi, safra kesesini ya da cok nadiren akcigerleri tahris edebilir.

Ciddi ama az gorulen. Buyuk komplikasyonlar kabaca her 20 islemden 1'inde bildirilir ve nadiren islem karaciger yetmezligine yol acabilir; yaygin olarak alinti yapilan bir hasta kaynagi, her 100 islemden yaklasik 1'inin olumle sonuclanabilecegini, bunun genellikle zaten kirilgan karacigeri olan kisilerde karaciger yetmezliginden kaynaklandigini belirtir. Bu rakamlar embolizasyonun turune ve karacigerin onceden ne kadar iyi calistigina gore degisir. Kendi riskiniz, ekibinizin size acikca anlatmasi gereken kendine ozgu durumunuza baglidir.

Embolizasyon, bir tedaviden cok temelde bir kontrol tedavisidir. Amac, tumoru kuculmek veya stabilize etmek, semptomlari hafifletmek ve yasam kalitesini korumak, bazi durumlarda da daha sonraki bir ameliyati ya da bir nakli mumkun kilmaktir.

Karaciger tumorlerinin kemoembolizasyonu icin yayinlanan hasta bilgileri, tumor buyumesinin tedavi edilen vakalarin kabaca ucte ikisinde durduruldugunu ve baska bir tedavi gerekmeden once faydanin ortalama yaklasik 10 ila 14 ay surdugunu gosteriyor. Teknik basari (doktorun hedef damari basariyla bloke etmesi) yuksektir, genellikle %90'in oldukca uzerindedir.

Onemli olan, etkinin kalici olmamasidir. Tumorler yeniden buyuyebilir veya yenileri ortaya cikabilir; bu nedenle embolizasyon genellikle aylar ya da yillar boyunca tekrarlanir ve diger tedavilerle birlestirilir. Radyoembolizasyondan sonra radyasyon yaklasik iki hafta icinde kaybolurken, artik etkisiz hale gelmis boncuklar karacigerde zararsiz bir sekilde kalir. Tumorun ve karacigerinizin nasil yanit verdigini izlemek icin takip taramalari (genellikle 2 ila 3 ay sonra bir BT) ve duzenli kan testleri yaptiracaksiniz.

Fiyatlar ulkeler, hastaneler ve bireysel vakalar arasinda buyuk olcude degisir. Kabaca, gosterge niteliginde bir rehber olarak, Turkiye'de tek bir tumor embolizasyonu seansi genellikle 5.000 EUR ila 15.000 EUR civarinda olur. Daha basit yalin embolizasyon dusuk ucta yer alma egilimindedir; kemoembolizasyon ortada; itriyum-90 ile radyoembolizasyon ise daha yuksek ucta, cunku radyoaktif mikrokureler ve planlama anjiyogrami maliyet ekler.

Bu rakamlar yalnizca bir ornektir ve bir teklif degildir. Gercek rakam vakaniza, tedaviyi yapan doktora ve klinige baglidir; bunlara sunlar dahildir:

• Embolizasyon turu (yalin embolizasyona karsi kemoembolizasyona karsi radyoembolizasyon).
• Gereken seans sayisi; bircok kisi birden fazlasina ihtiyac duyar.
• Kullanilan malzemeler (standart boncuklar, ilac salinimli boncuklar veya radyoaktif mikrokureler).
• Once ve sonra yapilan goruntuleme ve testler, BT ve anjiyografi gibi.
• Hastanede kalis suresi ve izleme duzeyi.
• Hastane prestiji, ekibin deneyimi ve fiyatin paket halinde olup olmadigi.

Tibbi seyahat icin, teklifin her sey dahil mi yoksa kalem kalem mi oldugunu ve ek seanslara, daha uzun bir kalisa ya da bir komplikasyonun tedavisine ihtiyac duyarsaniz ne olacagini (ve maliyetinin ne oldugunu) sorun. Taahhut vermeden once her zaman yazili, kalem kalem bir tahmin alin.

Turkiye, modern hastaneler, deneyimli girisimsel radyoloji ekipleri ve bircok Bati Avrupa ulkesine gore onemli olcude daha dusuk olabilen fiyatlar sundugu icin, goruntuleme rehberli kanser tedavileri icin populer bir destinasyon haline geldi; genellikle uluslararasi hasta departmanlari ve Ingilizce konusan koordinatorlerle. Yine de dusuk maliyet asla tek faktor olmamalidir; karaciger ve kan damarlariniz uzerinde calisan bir islem icin guvenlik ve uzmanlik en cok onem tasir.

Rezervasyon yapmadan once sunlari dogrulayin:

• Hastane akreditasyonu. Joint Commission International (JCI) gibi uluslararasi akreditasyona bakin. Bir hastanenin durumunu kliniğin sozune guvenmek yerine dogrudan JCI web sitesinden kontrol edebilirsiniz.
• Doktorun kimlik bilgileri. Girisimsel radyologun usulune uygun olarak board sertifikali ve ozellikle tumor embolizasyonu konusunda egitimli oldugunu dogrulayin. Size yapilacak ozel islemden yilda kac tane yaptiklarini sorun.
• Gercek bir ekip yaklasimi. Saygin bir merkez, vakanizi yalnizca tek bir satis temsilcisiyle degil, cok disiplinli bir tumor kurulunda gorusur.
• Sonuclar ve riskler konusunda seffaflik. Guncel sertifikalari gormek isteyin ve komplikasyon oranlarini sorun. Tedaviyi vaat eden veya sonuclari garanti eden herhangi bir klinige karsi temkinli olun, cunku hicbir durust saglayici bunu yapamaz.
• Net yazili plan. Kalem kalem bir tahmin, adi belirtilmis bir tedavi doktoru ve takip ile komplikasyonlar icin bir plan.
• Bakim sonrasi ve kayitlar. Ulkenizdeki doktorlariniza vermek uzere eksiksiz tibbi kayitlari ve goruntulemeleri alacaginizdan emin olun.

Onceden yapilan testler. Kan sayiminizi, pihtilasmanizi ve karaciger ile bobreklerinizin ne kadar iyi calistigini kontrol etmek icin taramalar (BT veya MR) ve kan testleri bekleyin. Radyoembolizasyon icin, boncuklarin nereye gidecegini gormek amaciyla ekstra bir planlama anjiyogrami ve bir test taramasi vardir.

Ilac ve aclik. Ekibe tum ilaclariniz ve alerjileriniz hakkinda bilgi verin. Kan sulandiricilari veya iltihap onleyici agri kesicileri (aspirin ya da diger NSAID'ler gibi) onceden birkac gun durdurmaniz istenebilir, ancak yalnizca tibbi tavsiye uzerine. Genellikle sedasyondan once yaklasik 4 ila 8 saat ac kalirsiniz, ancak birkac saat oncesine kadar kucuk yudumlarla su icmeye izin verilebilir.

Sorulacak iyi sorular:

• Benim icin hangi embolizasyon turunu oneriyorsunuz ve neden?
• Amac nedir: tumoru kuculmek, kontrol altina almak, semptomlari hafifletmek mi yoksa ameliyata ya da nakle koprü olmak mi?
• Muhtemelen kac seansa ihtiyacim olacak?
• Karaciger ve bobrek fonksiyonum goz onune alindiginda kendime ozgu risklerim nelerdir?
• Hangi sedasyon veya anesteziyi alacagim?
• Hastanede ne kadar kalacagim ve sonrasinda bana kim bakacak?
• Hangi yan etkiler normaldir ve hangileri acil yardim aramam gerektigi anlamina gelir?
• Ise yarayip yaramadigini nasil ve ne zaman kontrol edecegiz?
• Fiyata neler dahil ve daha fazla tedaviye ihtiyacim olursa ne olur?

Acil bakim sonrasi. Delik bolgesini talimatlara uygun olarak temiz ve kuru tutun, agri kesicileri ve bulanti onleyici ilaclari recete edildigi gibi alin ve bobreklerinizi desteklemek icin bol sivi icin. Radyoembolizasyondan sonra birkac hafta boyunca ulser onleyici ilac verilebilir ve yaklasik bir hafta boyunca birkac basit radyasyon guvenligi adimi uygulamaniz istenebilir; ellerinizi dikkatlice yikamak ve kucuk cocuklarla ve hamile kadinlarla yakin, uzun sureli temasi sinirlamak gibi. Radyasyon kabaca iki hafta icinde kaybolur.

Harekete gecmeniz gereken uyari isaretleri. Yuksek veya inatci ateste, siddetli ya da kotulesen agrida, delik bolgesinde kizariklik veya akintida, deri ya da gozlerin sararmasinda, zihin bulanikliginda veya solunum problemlerinde tibbi ekibinizle derhal iletisime gecin.

Ucmanin ne zaman guvenli oldugu. Tek bir sabit kural yoktur ve eve donus ucuslarinizi rezerve etmeden once girisimsel radyologunuzdan kisisel onay almalisiniz. Genel bir rehber olarak, bircok doktor delik iyice iyilessin ve post-embolizasyon semptomlari yatissin diye embolizasyondan sonra en az birkac gun ila yaklasik bir hafta, bazen daha uzun beklemeyi onerir. Baslica endiseler, giris noktasi yarasi, susuz kalma ve daha uzun ucuslarda kan pihtisi (derin ven trombozu) riskidir. Bu riski azaltmak icin duzenli olarak hareket edin ve gerinin, su icin, bol giysiler giyin ve dolasabilmek icin koridor koltugu secin.

Seyahatinizi planlamak. Radyoembolizasyon olacaksaniz planlama ziyareti icin zaman ayirin, ekstra bir geceye ya da gecikmis bir ucusa ihtiyac duymaniz ihtimaline karsi bir tampon birakin, mumkunse bir refakatci ayarlayin ve seyahat etmeden once takip taramalarinizin ve kan testlerinizin ulkenizdeki bir doktorla organize edildiginden emin olun.