Tumor Embolizasyonu

Tümör embolizasyonu, minimal invaziv bir tedavidir; bu basitçe, büyük bir cerrahi kesi yerine küçücük bir delikten yapıldığı anlamına gelir. Girişimsel radyolog adli bir doktor, kan damarlarınız boyunca bir tümörü besleyen atardamara ince bir tüp yerleştirir ve ardından o atardamarı kasıtlı olarak bloke eder. Bir tümör büyümek için ihtiyaç duyduğu oksijen ve besinleri sağlayan düzenli bir kan akışına bağlı olduğundan, bu akışı kesmek tümörün küçülmesine veya ölmesine neden olur.

Akıllı olan kısım, seçicilik (selektivite). Birçok tümör, özellikle karaciğerde, kanının çoğunu tek bir ana atardamardan alırken, çevredeki sağlıklı doku kanını başka bir yerden alır. Örneğin karaciğerde tümörler çoğunlukla hepatik arterden beslenirken, sağlıklı karaciğer dokusu ağırlıklı olarak portal ven adli ayrı bir damar tarafından beslenir. Bu fark, doktorun normal organın çoğunu korurken tümörü açlıkla terbiye etmesine olanak tanır.

Damarı bloke etmek için kullanılan malzemeye embolik ajan denir. Bu, küçücük boncuklar (mikrokureler), bir jel, özel bir yapıştırıcı veya küçük metal sarmallar (koiller) olabilir. Bazen ajan yalındır (sadece damarı bloke eder), bazen de doğrudan tumora kemoterapi veya radyasyon yükü taşır. Embolizasyon genellikle kanseri tek başına tedavi etmeyi amaçlamaz; daha çok bir tümörü kontrol altına alır, semptomları hafifletir, ameliyat öncesinde bir tümörü kuculturur veya örneğin biri karaciğer nakli beklerken zaman kazandırır.

Tümör embolizasyonu en sık karaciğer tümörleri için kullanılır; bunlara primer karaciğer kanseri (hepatosellüler karsinom) ve başka bir yerden karaciğere yayılan kanserler (bağırsak kanseri, meme kanseri ve nöroendokrin tümörler gibi) dahildir. Genellikle bir tümör çıkarılamayacak veya ısıyla yok edilemeyecek (ablasyon) kadar büyük ya da yaygın olduğunda, ancak kanser tüm vücuda yayilmadiginda seçilir.

Karaciğer dışında da kullanılır. Doktorlar böbrekteki tümörleri ve ameliyat sırasında kanamayı azaltmak için, kemikteki böbrek kanseri birikintileri gibi yüksek damarlanmali tümörleri ameliyat öncesinde embolize edebilir. Embolizasyon ayrıca kanayan veya ağrıya neden olan bir tümörü sakinleştirebilir.

Karaciğer ve böbrekleriniz makul ölçüde çalışıyorsa ve genel sağlığınız uygunsa, iyi bir aday olma olasılığınız daha yüksektir. Su durumlarda embolizasyon uygun olmayabilir veya ekstra dikkat gerektirir:

• Hedef organın çok ötesine geniş ölçüde yayılmış kanser.
• Zayıf karaciğer fonksiyonu veya ilerlemiş siroz, hepatik ensefalopati (karaciğer yetmezliğine bağlı zihin bulanıklığı) gibi şiddetli karaciğer hastalığı ya da ana karaciğer veninde tıkanma (portal ven trombozu).
• Tıkanmış bir safra kanalı.
• Önemli böbrek hastalığı, çünkü kontrast madde ve bloke edilen damarlar ek yük getirir.
• Bir kanama veya kan pıhtılaşması bozukluğu.
• İyot bazlı kontrast maddeye karşı ciddi bir alerji.

Doğru seçim her zaman kişiye özeldir. Çok disiplinli bir ekip (kanser uzmanları, cerrahlar ve girişimsel radyolog), önermeden önce görüntülerinizi ve kan testlerinizi gözden geçirir.

Tümör embolizasyonunun üç ana ailesi, artı bazı varyasyonları vardır.

Yalın embolizasyon (TAE, trans-arteriyel embolizasyon). En basit biçim: tümörü besleyen atardamarı tıkamak ve kan akışını eklenen herhangi bir ilaç veya radyasyon olmadan kesmek için küçücük boncuklar veya bir jel kullanılır.

Kemoembolizasyon (TACE, trans-arteriyel kemoembolizasyon). Bu, iki etkiyi birleştirir. Kemoterapi doğrudan tümörün atardamarına verilir, ardından damar bloke edilir. Damarı bloke etmek, ilacın tümörün içinde daha uzun süre yoğun kalmasını sağlar ve vücudunuzun geri kalanında ne kadarının dolaşacağını sınırlar. Modern bir versiyonu, boncukların kemoterapiyle kaplandığı ve onu zamanla yavaşça bıraktığı ilaç salınımlı boncuklar (DEB-TACE) kullanır. Kullanılan yaygın kemoterapi ilaçları arasında doksorubisin ve sisplatin bulunur.

Radyoembolizasyon (SIRT veya TARE, selektif internal radyasyon terapisi / trans-arteriyel radyoembolizasyon). Burada mikrokureler, genellikle itriyum-90 adli bir maddeden gelen küçücük bir radyasyon dozu taşır. Boncuklar tümörün içindeki ve çevresindeki küçük damarlara yerleşir ve birkaç gün boyunca radyasyon verir. Radyasyon yalnızca birkaç milimetre yol aldığından, yakın dokuyu korurken tumorda yoğunlaşır.

Doktorlar bunlar arasında tümörün türüne, boyutuna ve sayısına, karaciğer fonksiyonunuza ve tedavinin amacına göre seçim yapar. Erişim yolu da bir tercihtir: kateter genellikle kasıktaki atardamara (femoral arter) ya da bazen bilekteki atardamara yerleştirilir.

Embolizasyon, anjiyografi süitinde yapılır; bu, doktorun kateterin damarlarınız boyunca gerçek zamanlı olarak hareketini izlemesine olanak tanıyan, floroskopi adli canlı X-ışını görüntülemesinin bulunduğu bir odadır.

Anestezi. Çoğu yetişkin uyanık ama rahat kalır. Genellikle küçük giriş noktasını uyuşturmak için lokal anestezi ve sizi sakin ve rahat tutmak için solunum tüpü olmadan hafif veya orta düzeyde sedasyon alırsınız. Bazı vakalarda genel anestezi kullanılır ve çocuklara genellikle genel anestezi verilir. Kalp atışınızı, kan basıncınızı ve oksijeninizi izleyen monitörlere bağlanacaksınız.

Tipik aşamalar şunlardır:

1. Atardamarın üstündeki deri (kasık veya bilek) uyuşturulur ve küçük bir delik açılır. Büyük bir kesi yok ve genellikle dikiş de yok.
2. Kabaca bir kurşun kalem ucu genişliğinde ince bir tüp (kateter), atardamar boyunca organa doğru yönlendirilir.
3. Kan damarlarının X-ışınında net görünmesi için kontrast madde enjekte edilir ve tümörün kan akışının bir haritası oluşturulur.
4. Kateter, tümörü besleyen atardamara yönlendirilir.
5. Embolik ajan (yalın boncuklar, kemoterapi artı boncuklar ya da radyoaktif boncuklar) salınır. Doktor kan akışının durduğunu doğrular.
6. Kateter çıkarılır ve giriş noktasına bir bandaj veya küçük bir kapatma cihazı uygulanır.

Ne kadar sürer. Çoğu işlem yaklaşık 1 ila 2 saat sürer. TACE genellikle kabaca 90 dakika içinde tamamlanır ve embolizasyon aşamasının kendisi yaklaşık bir saat sürebilir. Radyoembolizasyon genellikle iki ziyaret içerir: önce bir planlama anjiyogrami (damarları haritalamak, yanlış yere giden damarları bloke etmek ve bir test taraması yapmak için), ardından bir ila iki hafta sonra asıl boncuk verme işlemi.

İlk birkaç saat. Personel giriş noktasını ve yaşamsal bulgularınızı izlerken bir iyileşme alanında dinlenirsiniz. Kasık atardamarı kullanıldıysa, delik kapansın diye genellikle birkaç saat düz yatarsınız. Bilek kullanıldıysa, genellikle daha erken oturabilirsiniz. Gözlem altında kabaca 2 ila 6 saat geçirmeyi bekleyin.

Gece boyunca. Birçok kişi, ağrı, bulantı ve ateşin ilaçla yönetilebilmesi için bir gece kalır. Karaciğer vakaları yaygın olarak 1 ila 2 gün kalır; bazı yalın embolizasyonlar günübirlik vaka olarak yapılır.

Evdeki ilk hafta. Yaygın ve beklenen bir tepki post-embolizasyon sendromudur: tedavi edilen bölgede ağrı, bulantı ve hafif ateş içeren gribe benzer bir karışım. Genellikle bir veya iki gün içinde başlar, 3 ila 5 gün sonra da ortaya çıkabilir ve genellikle bir ila iki hafta içinde yatışır. Ağrı kesiciler ve bulantı önleyici ilaçlar yardımcı olur. Bol sıvı için ve dinlenin.

Aktivite. Çoğu kişi yaklaşık bir hafta içinde normal günlük aktivitelerine döner. Birkaç gün boyunca ağır kaldırmaktan ve zorlu egzersizden kaçının. Kasık kullanıldıysa, ilk başta merdivenlerde dikkatli olun; bilek kullanıldıysa, tekrarlayan el hareketlerinden ve ağır kavramadan kaçının.

Daha uzun iyileşme. Yorgunluk ve iştah azalması iki hafta veya daha uzun süre devam edebilir ve radyoembolizasyondan sonra yorgunluk yaklaşık altı haftaya kadar sürebilir. Bunlar genellikle yavaş yavaş kaybolur.

Embolizasyon genellikle iyi tolere edilir, ancak hiçbir işlem risksiz değildir. Olasılıkları bilmek, sorunları erken fark etmenize yardımcı olur.

Yaygın ve beklenen. Post-embolizasyon sendromu (ağrı, bulantı, hafif ateş, yorgunluk) çoğu kişiyi etkiler ve genellikle kısa sürelidir. Delik bölgesinde morarma yaygındır.

Daha az yaygın.

• Giriş noktasında kanama veya bir morluk (hematom).
• Enfeksiyon, nadiren bir karaciğer apsesi veya sepsis dahil.
• Kontrast maddeye alerjik reaksiyon.
• Kontrast maddeden kaynaklanan böbrek yükü; böbrekleriniz zaten zayıfsa daha olasıdır.
• Karaciğer fonksiyonunun geçici olarak kötüleşmesi.
• Hedef dışı embolizasyon, yani boncukların yanlış yere gitmesi. Radyoembolizasyondan sonra bu durum ara sıra mideyi veya bağırsağı, safra kesesini ya da çok nadiren akciğerleri tahriş edebilir.

Ciddi ama az görülen. Büyük komplikasyonlar kabaca her 20 işlemden 1'inde bildirilir ve nadiren işlem karaciğer yetmezliğine yol açabilir; yaygın olarak alıntı yapılan bir hasta kaynağı, her 100 işlemden yaklaşık 1'inin ölümle sonuclanabilecegini, bunun genellikle zaten kırılgan karaciğeri olan kişilerde karaciğer yetmezliğinden kaynaklandığını belirtir. Bu rakamlar embolizasyonun türüne ve karaciğerin önceden ne kadar iyi çalıştığına göre değişir. Kendi riskiniz, ekibinizin size açıkça anlatması gereken kendine özgü durumunuza bağlıdır.

Embolizasyon, bir tedaviden çok temelde bir kontrol tedavisidir. Amaç, tümörü küçülmek veya stabilize etmek, semptomları hafifletmek ve yaşam kalitesini korumak, bazı durumlarda da daha sonraki bir ameliyatı ya da bir nakli mümkün kılmaktır.

Karaciğer tümörlerinin kemoembolizasyonu için yayınlanan hasta bilgileri, tümör büyümesinin tedavi edilen vakaların kabaca üçte ikisinde durdurulduğunu ve başka bir tedavi gerekmeden önce faydanın ortalama yaklaşık 10 ila 14 ay sürdüğünü gösteriyor. Teknik başarı (doktorun hedef damarı başarıyla bloke etmesi) yüksektir, genellikle %90'in oldukça üzerindedir.

Önemli olan, etkinin kalıcı olmamasıdır. Tümörler yeniden büyüyebilir veya yenileri ortaya çıkabilir; bu nedenle embolizasyon genellikle aylar ya da yıllar boyunca tekrarlanır ve diğer tedavilerle birleştirilir. Radyoembolizasyondan sonra radyasyon yaklaşık iki hafta içinde kaybolurken, artık etkisiz hale gelmiş boncuklar karaciğerde zararsız bir şekilde kalır. Tümörün ve karaciğerinizin nasıl yanıt verdiğini izlemek için takip taramaları (genellikle 2 ila 3 ay sonra bir BT) ve düzenli kan testleri yaptıracaksınız.

Fiyatlar ülkeler, hastaneler ve bireysel vakalar arasında büyük ölçüde değişir. Kabaca, gösterge niteliğinde bir rehber olarak, Türkiye'de tek bir tümör embolizasyonu seansı genellikle 5.000 EUR ila 15.000 EUR civarında olur. Daha basit yalın embolizasyon düşük uçta yer alma eğilimindedir; kemoembolizasyon ortada; itriyum-90 ile radyoembolizasyon ise daha yüksek uçta, çünkü radyoaktif mikrokureler ve planlama anjiyogrami maliyet ekler.

Bu rakamlar yalnızca bir örnektir ve bir teklif değildir. Gerçek rakam vakanıza, tedaviyi yapan doktora ve kliniğe bağlıdır; bunlara şunlar dahildir:

• Embolizasyon türü (yalın embolizasyona karşı kemoembolizasyona karşı radyoembolizasyon).
• Gereken seans sayısı; birçok kişi birden fazlasına ihtiyaç duyar.
• Kullanılan malzemeler (standart boncuklar, ilaç salınımlı boncuklar veya radyoaktif mikrokureler).
• Önce ve sonra yapılan görüntüleme ve testler, BT ve anjiyografi gibi.
• Hastanede kalış süresi ve izleme düzeyi.
• Hastane prestiji, ekibin deneyimi ve fiyatın paket halinde olup olmadığı.

Tıbbi seyahat için, teklifin her şey dahil mi yoksa kalem kalem mi olduğunu ve ek seanslara, daha uzun bir kalışa ya da bir komplikasyonun tedavisine ihtiyaç duyarsanız ne olacağını (ve maliyetinin ne olduğunu) sorun. Taahhüt vermeden önce her zaman yazılı, kalem kalem bir tahmin alın.

Türkiye, modern hastaneler, deneyimli girişimsel radyoloji ekipleri ve birçok Batı Avrupa ülkesine göre önemli ölçüde daha düşük olabilen fiyatlar sunduğu için, görüntüleme rehberli kanser tedavileri için popüler bir destinasyon haline geldi; genellikle uluslararası hasta departmanları ve Ingilizce konuşan koordinatörlerle. Yine de düşük maliyet asla tek faktör olmamalıdır; karaciğer ve kan damarlarınız üzerinde çalışan bir işlem için güvenlik ve uzmanlık en çok önem taşır.

Rezervasyon yapmadan önce şunları doğrulayın:

• Hastane akreditasyonu. Joint Commission International (JCI) gibi uluslararası akreditasyona bakın. Bir hastanenin durumunu kliniğin sözüne güvenmek yerine doğrudan JCI web sitesinden kontrol edebilirsiniz.
• Doktorun kimlik bilgileri. Girişimsel radyoloğun usulüne uygun olarak board sertifikalı ve özellikle tümör embolizasyonu konusunda eğitimli olduğunu doğrulayın. Size yapılacak özel işlemden yılda kaç tane yaptıklarını sorun.
• Gerçek bir ekip yaklaşımı. Saygın bir merkez, vakanızı yalnızca tek bir satış temsilcisiyle değil, çok disiplinli bir tümör kurulunda görüşür.
• Sonuçlar ve riskler konusunda şeffaflık. Güncel sertifikaları görmek isteyin ve komplikasyon oranlarını sorun. Tedaviyi vaat eden veya sonuçları garanti eden herhangi bir kliniğe karşı temkinli olun, çünkü hiçbir dürüst sağlayıcı bunu yapamaz.
• Net yazılı plan. Kalem kalem bir tahmin, adı belirtilmiş bir tedavi doktoru ve takip ile komplikasyonlar için bir plan.
• Bakım sonrası ve kayıtlar. Ülkenizdeki doktorlarınıza vermek üzere eksiksiz tıbbi kayıtları ve görüntülemeleri alacağınızdan emin olun.

Önceden yapılan testler. Kan sayımınızı, pihtilasmanizi ve karaciğer ile bobreklerinizin ne kadar iyi çalıştığını kontrol etmek için taramalar (BT veya MR) ve kan testleri bekleyin. Radyoembolizasyon için, boncukların nereye gideceğini görmek amacıyla ekstra bir planlama anjiyogrami ve bir test taraması vardır.

İlaç ve açlık. Ekibe tüm ilaçlarınız ve alerjileriniz hakkında bilgi verin. Kan sulandırıcıları veya iltihap önleyici ağrı kesicileri (aspirin ya da diğer NSAID'ler gibi) önceden birkaç gün durdurmanız istenebilir, ancak yalnızca tıbbi tavsiye üzerine. Genellikle sedasyondan önce yaklaşık 4 ila 8 saat aç kalırsınız, ancak birkaç saat öncesine kadar küçük yudumlarla su içmeye izin verilebilir.

Sorulacak iyi sorular:

• Benim için hangi embolizasyon türünü öneriyorsunuz ve neden?
• Amaç nedir: tümörü küçülmek, kontrol altına almak, semptomları hafifletmek mi yoksa ameliyata ya da nakle koprü olmak mi?
• Muhtemelen kaç seansa ihtiyacım olacak?
• Karaciğer ve böbrek fonksiyonum göz önüne alındığında kendime özgü risklerim nelerdir?
• Hangi sedasyon veya anesteziyi alacağım?
• Hastanede ne kadar kalacağım ve sonrasında bana kim bakacak?
• Hangi yan etkiler normaldir ve hangileri acil yardım aramam gerektiği anlamına gelir?
• İse yarayıp yaramadığını nasıl ve ne zaman kontrol edeceğiz?
• Fiyata neler dahil ve daha fazla tedaviye ihtiyacım olursa ne olur?

Acil bakım sonrası. Delik bölgesini talimatlara uygun olarak temiz ve kuru tutun, ağrı kesicileri ve bulantı önleyici ilaçları reçete edildiği gibi alın ve böbreklerinizi desteklemek için bol sıvı için. Radyoembolizasyondan sonra birkaç hafta boyunca ülser önleyici ilaç verilebilir ve yaklaşık bir hafta boyunca birkaç basit radyasyon güvenliği adımı uygulamanız istenebilir; ellerinizi dikkatlice yıkamak ve küçük çocuklarla ve hamile kadınlarla yakın, uzun süreli teması sınırlamak gibi. Radyasyon kabaca iki hafta içinde kaybolur.

Harekete geçmeniz gereken uyarı işaretleri. Yüksek veya inatçı ateşte, şiddetli ya da kötüleşen ağrıda, delik bölgesinde kızarıklık veya akıntıda, deri ya da gözlerin sararmasında, zihin bulanıklığında veya solunum problemlerinde tıbbi ekibinizle derhal iletişime geçin.

Uçmanın ne zaman güvenli olduğu. Tek bir sabit kural yoktur ve eve dönüş uçuşlarınızı rezerve etmeden önce girişimsel radyologunuzdan kişisel onay almalısınız. Genel bir rehber olarak, birçok doktor delik iyice iyileşsin ve post-embolizasyon semptomları yatışsın diye embolizasyondan sonra en az birkaç gün ila yaklaşık bir hafta, bazen daha uzun beklemeyi önerir. Başlıca endişeler, giriş noktası yarası, susuz kalma ve daha uzun uçuşlarda kan pıhtısı (derin ven trombozu) riskidir. Bu riski azaltmak için düzenli olarak hareket edin ve gerinin, su için, bol giysiler giyin ve dolaşabilmek için koridor koltuğu seçin.

Seyahatinizi planlamak. Radyoembolizasyon olacaksanız planlama ziyareti için zaman ayırın, ekstra bir geceye ya da gecikmiş bir uçuşa ihtiyaç duymanız ihtimaline karşı bir tampon bırakın, mümkünse bir refakatçi ayarlayın ve seyahat etmeden önce takip taramalarınızın ve kan testlerinizin ülkenizdeki bir doktorla organize edildiğinden emin olun.