Емболізація пухлини

Емболізація пухлини — це малоінвазивне лікування, що просто означає: воно виконується через крихітний прокол, а не через великий хірургічний розріз. Лікар, якого називають інтервенційним радіологом, проводить тонку трубку крізь ваші кровоносні судини до артерії, що живить пухлину, а потім навмисно перекриває цю артерію. Оскільки пухлина потребує постійного кровопостачання заради кисню й поживних речовин, потрібних їй для росту, перекриття цього постачання змушує пухлину зменшуватися або гинути.

Хитрість полягає у вибірковості. Багато пухлин, особливо в печінці, отримують більшу частину крові з однієї головної артерії, тоді як навколишня здорова тканина живиться звідкись інде. У печінці, наприклад, пухлини живляться переважно з печінкової артерії, тоді як здорова тканина печінки постачається головним чином окремою судиною, яку називають ворітною веною. Ця різниця дозволяє лікареві позбавити пухлину живлення, зберігаючи більшу частину нормального органа.

Матеріал, що його використовують для перекриття судини, називають емболічним агентом. Це можуть бути крихітні кульки (мікросфери), гель, спеціальний клей або маленькі металеві спіралі. Іноді агент простий (лише перекриває судину), а іноді він несе у собі дозу хіміотерапії чи опромінення безпосередньо до пухлини. Емболізація зазвичай не має на меті вилікувати рак самостійно; частіше вона контролює пухлину, полегшує симптоми, зменшує пухлину перед операцією або виграє час, наприклад поки людина очікує на трансплантацію печінки.

Емболізацію пухлини найчастіше застосовують для пухлин печінки, зокрема первинного раку печінки (гепатоцелюлярна карцинома) та раку, що поширився до печінки звідкись інде, як-от рак кишківника, рак молочної залози та нейроендокринні пухлини. Її зазвичай обирають, коли пухлина завелика чи надто поширена, щоб її можна було вирізати або зруйнувати теплом (абляція), але рак ще не поширився по всьому тілу.

Її також застосовують поза печінкою. Лікарі можуть емболізувати пухлини в нирці, а також перед операцією на сильно васкуляризованих пухлинах, як-от метастази раку нирки в кістках, щоб зменшити кровотечу під час операції. Емболізація також може заспокоїти пухлину, яка кровоточить або спричиняє біль.

Ви маєте більше шансів бути добрим кандидатом, якщо ваші печінка й нирки працюють достатньо добре, а загальний стан здоров'я задовільний. Емболізація може не підходити або потребувати додаткової обережності, якщо у вас є:

• Рак, що широко поширився за межі цільового органа.
• Погана функція печінки чи занедбаний цироз, тяжка хвороба печінки, як-от печінкова енцефалопатія (сплутаність свідомості через печінкову недостатність), або закупорена головна вена печінки (тромбоз ворітної вени).
• Закупорена жовчна протока.
• Значна хвороба нирок, оскільки контрастна речовина та перекриті судини додають навантаження.
• Розлад кровотечі чи згортання крові.
• Серйозна алергія на контрастну речовину на основі йоду.

Правильний вибір завжди індивідуальний. Мультидисциплінарна команда (онкологи, хірурги та інтервенційний радіолог) переглядає ваші знімки та аналізи крові, перш ніж рекомендувати її.

Існує три основні сімейства емболізації пухлини плюс кілька різновидів.

Проста емболізація (TAE, трансартеріальна емболізація). Найпростіша форма: крихітні кульки чи гель використовують, щоб закупорити артерію, яка живить пухлину, перекриваючи її кровопостачання без додавання препарату чи опромінення.

Хіміоемболізація (TACE, трансартеріальна хіміоемболізація). Вона поєднує два ефекти. Хіміотерапію вводять прямо в артерію пухлини, а потім судину перекривають. Перекриття судини довше утримує препарат сконцентрованим усередині пухлини й обмежує, скільки його циркулює по решті вашого тіла. У сучасному варіанті використовують кульки з вивільненням препарату (DEB-TACE), де кульки вкриті хіміотерапією та вивільняють її поступово з часом. Серед поширених хіміотерапевтичних препаратів — доксорубіцин і цисплатин.

Радіоемболізація (SIRT або TARE, селективна внутрішня променева терапія / трансартеріальна радіоемболізація). Тут мікросфери несуть крихітну дозу опромінення, зазвичай від речовини, яку називають ітрій-90. Кульки осідають у дрібних судинах усередині пухлини та навколо неї й вивільняють опромінення протягом кількох днів. Опромінення поширюється лише на кілька міліметрів, тож воно концентрується на пухлині, зберігаючи прилеглу тканину.

Лікарі обирають між цими методами залежно від типу пухлини, її розміру та кількості, функції вашої печінки та мети лікування. Шлях доступу також є вибором: катетер зазвичай вводять в артерію у паху (стегнова артерія), а іноді на зап'ястку.

Емболізацію виконують у ангіографічній операційній — приміщенні з рентгенівським зображенням у реальному часі, яке називають флюороскопією, що дозволяє лікареві спостерігати за рухом катетера крізь ваші судини у режимі реального часу.

Анестезія. Більшість дорослих лишаються при свідомості, але розслабленими. Зазвичай вам роблять місцеву анестезію, щоб знеболити маленьку точку входу, плюс легку чи помірну седацію, щоб ви були спокійні та комфортно почувалися, без дихальної трубки. У деяких випадках застосовують загальну анестезію, а дітям зазвичай дають загальну анестезію. Вас підключать до моніторів, які відстежують частоту серцебиття, артеріальний тиск і кисень.

Типові етапи такі:

1. Шкіру над артерією (пах або зап'ясток) знеболюють і роблять невеликий прокол. Без великого розрізу й зазвичай без швів.
2. Тонку трубку (катетер) завширшки приблизно з грифель олівця проводять крізь артерію до органа.
3. Вводять контрастну речовину, щоб кровоносні судини чітко проявилися на рентгені, створюючи карту кровопостачання пухлини.
4. Катетер скеровують в артерію, яка живить пухлину.
5. Вивільняють емболічний агент (прості кульки, хіміотерапія плюс кульки або радіоактивні кульки). Лікар підтверджує, що кровотік припинився.
6. Катетер виймають, а на точку входу накладають пов'язку чи невеликий закривальний пристрій.

Скільки це триває. Більшість процедур тривають близько 1–2 годин. TACE часто завершують приблизно за 90 хвилин, а сам етап емболізації може тривати близько години. Радіоемболізація зазвичай передбачає два візити: спершу плануючу ангіограму (щоб скласти карту судин, перекрити ті, що ведуть не туди, і провести тестове сканування), а потім власне доставку кульок через один-два тижні.

Перші кілька годин. Ви відпочиваєте у палаті відновлення, поки персонал стежить за точкою входу та вашими життєвими показниками. Якщо використовували стегнову артерію в паху, ви зазвичай лежите рівно кілька годин, щоб прокол закрився. Якщо використовували зап'ясток, ви зазвичай можете сісти раніше. Очікуйте провести приблизно 2–6 годин під наглядом.

Ніч. Багато людей лишаються на одну ніч, щоб біль, нудоту та гарячку можна було контролювати ліками. Випадки з печінкою зазвичай лишаються на 1–2 дні; деякі прості емболізації роблять амбулаторно.

Перший тиждень удома. Поширена, очікувана реакція — це постемболізаційний синдром: грипоподібне поєднання болю над пролікованою ділянкою, нудоти та невисокої гарячки. Він часто починається протягом дня-двох, може з'явитися через 3–5 днів і зазвичай минає протягом одного-двох тижнів. Допомагають знеболювальні та протиблювотні ліки. Пийте багато рідини й відпочивайте.

Активність. Більшість людей повертаються до звичайних повсякденних справ приблизно за тиждень. Уникайте піднімання важкого та виснажливих фізичних вправ протягом кількох днів. Якщо використовували пах, спершу обережно ходіть сходами; якщо використовували зап'ясток, уникайте повторюваних рухів рукою та сильного хапання.

Довше відновлення. Втома та знижений апетит можуть зберігатися два тижні чи більше, а після радіоемболізації втома може тривати до приблизно шести тижнів. Зазвичай вони поступово зникають.

Емболізацію переважно переносять добре, але жодна процедура не є безризиковою. Знання про можливі наслідки допомагає вам вчасно помітити проблеми.

Поширені й очікувані. Постемболізаційний синдром (біль, нудота, невисока гарячка, втома) трапляється у більшості людей і зазвичай нетривалий. Синець у місці проколу — поширене явище.

Менш поширені.

• Кровотеча чи синець (гематома) у точці входу.
• Інфекція, зокрема, рідко, абсцес печінки чи сепсис.
• Алергічна реакція на контрастну речовину.
• Навантаження на нирки від контрастної речовини, більш імовірне, якщо ваші нирки вже ослаблені.
• Тимчасове погіршення функції печінки.
• Нецільова емболізація, коли кульки потрапляють не туди, куди потрібно. Після радіоемболізації це може зрідка подразнювати шлунок або кишківник, жовчний міхур або, дуже рідко, легені.

Серйозні, але нечасті. Про серйозні ускладнення повідомляють приблизно в 1 з 20 процедур, і зрідка процедура може призвести до печінкової недостатності; один широко цитований інформаційний ресурс для пацієнтів зазначає, що приблизно 1 зі 100 процедур може закінчитися смертю, зазвичай від печінкової недостатності в людей із уже крихкою печінкою. Ці цифри різняться залежно від типу емболізації та того, наскільки добре печінка працює заздалегідь. Ваш власний ризик залежить від вашої конкретної ситуації, яку ваша команда має чітко пояснити.

Емболізація — це переважно лікування для контролю, а не для зцілення. Мета — зменшити чи стабілізувати пухлину, полегшити симптоми та зберегти якість життя, а в деяких випадках уможливити пізнішу операцію чи трансплантацію.

Для хіміоемболізації пухлин печінки опублікована інформація для пацієнтів свідчить, що ріст пухлини зупиняється приблизно у двох третинах пролікованих випадків, і що користь триває в середньому близько 10–14 місяців, перш ніж може знадобитися інше лікування. Технічний успіх (успішне перекриття лікарем цільової судини) високий, часто значно вище 90%.

Що важливо, ефект не є постійним. Пухлини можуть знову вирости, або можуть з'явитися нові, тому емболізацію часто повторюють упродовж місяців чи років і поєднують з іншими методами лікування. Після радіоемболізації опромінення згасає протягом приблизно двох тижнів, тоді як тепер уже інертні кульки безпечно лишаються в печінці. Вам зроблять контрольні сканування (часто КТ приблизно через 2–3 місяці) та регулярні аналізи крові, щоб відстежувати, як реагують пухлина та ваша печінка.

Ціни дуже сильно різняться між країнами, лікарнями та окремими випадками. Як грубий, орієнтовний дороговказ, один сеанс емболізації пухлини в Туреччині зазвичай перебуває в межах 5 000–15 000 EUR. Простіша емболізація схиляється до нижчого краю; хіміоемболізація — посередині; а радіоемболізація з ітрієм-90 — до вищого краю, бо радіоактивні мікросфери та плануюча ангіограма додають вартості.

Ці цифри є лише ілюстрацією, а не пропозицією ціни. Реальна сума залежить від вашого випадку, лікаря, що лікує, та клініки, зокрема від:

• Типу емболізації (проста чи хіміоемболізація чи радіоемболізація).
• Кількості сеансів, що потрібні; багатьом людям потрібно більше ніж один.
• Використаних матеріалів (стандартні кульки, кульки з вивільненням препарату чи радіоактивні мікросфери).
• Візуалізації та аналізів до й після, як-от КТ та ангіографія.
• Тривалості перебування в лікарні та рівня спостереження.
• Престижу лікарні, досвіду команди й того, чи є ціна комплексним пакетом.

Для медичної подорожі запитайте, чи пропозиція ціни є все-включеною чи постатейною, і що відбувається (і скільки це коштує), якщо вам знадобляться додаткові сеанси, довше перебування чи лікування ускладнення. Завжди отримуйте письмовий, постатейний кошторис, перш ніж брати на себе зобов'язання.

Туреччина стала популярним напрямком для контрольованого зображенням лікування раку, бо вона пропонує сучасні лікарні, досвідчені команди інтервенційної радіології та ціни, що можуть бути суттєво нижчими, ніж у багатьох країнах Західної Європи, часто з відділеннями для іноземних пацієнтів та англомовними координаторами. Однак нижча вартість ніколи не повинна бути єдиним чинником; для процедури, що працює на вашій печінці та кровоносних судинах, найбільше важать безпека та досвід.

Перш ніж бронювати, перевірте таке:

• Акредитацію лікарні. Шукайте міжнародну акредитацію, як-от Joint Commission International (JCI). Ви можете перевірити статус лікарні безпосередньо на вебсайті JCI, а не вірити клініці на слово.
• Кваліфікацію лікаря. Підтвердьте, що інтервенційний радіолог має належну сертифікацію ради та спеціально навчений емболізації пухлин. Запитайте, скільки саме вашої конкретної процедури він виконує щороку.
• Справжній командний підхід. Авторитетний центр обговорює ваш випадок на мультидисциплінарному онкологічному консиліумі, а не лише з одним продавцем.
• Прозорість щодо результатів і ризиків. Попросіть показати чинні сертифікати та запитайте про їхній рівень ускладнень. Остерігайтеся будь-якої клініки, яка обіцяє зцілення чи гарантує результати, бо жоден чесний постачальник цього не може.
• Чіткий письмовий план. Постатейний кошторис, поіменно названий лікар, що лікує, та план для подальшого спостереження й ускладнень.
• Подальший догляд і записи. Переконайтеся, що ви отримаєте повну медичну документацію та знімки, щоб передати їх вашим лікарям удома.

Аналізи заздалегідь. Очікуйте сканування (КТ або МРТ) та аналізи крові, щоб перевірити показники крові, згортання й те, наскільки добре працюють ваші печінка та нирки. Для радіоемболізації є додаткова плануюча ангіограма та тестове сканування, щоб побачити, куди потраплять кульки.

Ліки й голодування. Розкажіть команді про всі ваші ліки та алергії. Вас можуть попросити припинити прийом препаратів для розрідження крові чи протизапальних знеболювальних (як-от аспірин або інші НПЗП) за кілька днів до того, але лише за медичною порадою. Зазвичай ви голодуватимете близько 4–8 годин перед седацією, хоча невеликі ковтки води можуть бути дозволені аж до кількох годин до неї.

Хороші запитання, які варто поставити:

• Який тип емболізації ви рекомендуєте мені та чому?
• Яка мета: зменшити пухлину, контролювати її, полегшити симптоми чи стати містком до операції або трансплантації?
• Скільки сеансів мені, ймовірно, знадобиться?
• Які мої конкретні ризики з огляду на функцію моїх печінки та нирок?
• Яку седацію чи анестезію мені зроблять?
• Скільки я пробуду в лікарні й хто доглядатиме за мною потім?
• Які побічні ефекти є нормальними, а які означають, що мені слід терміново звернутися по допомогу?
• Як і коли ми перевіримо, чи спрацювало?
• Що входить у ціну й що відбувається, якщо мені знадобиться більше лікування?

Негайний догляд. Тримайте місце проколу чистим і сухим, як вам вказали, приймайте знеболювальні та протиблювотні ліки за призначенням і пийте багато рідини, щоб підтримати ваші нирки. Після радіоемболізації вам можуть призначити противиразкові ліки на кілька тижнів та кілька простих кроків радіаційної безпеки приблизно на тиждень, як-от ретельне миття рук та обмеження близького, тривалого контакту з маленькими дітьми та вагітними жінками. Опромінення згасає протягом приблизно двох тижнів.

Тривожні ознаки, на які слід реагувати. Негайно зв'яжіться зі своєю медичною командою, якщо у вас висока чи стійка гарячка, сильний чи наростаючий біль, почервоніння або виділення в місці проколу, пожовтіння шкіри чи очей, сплутаність свідомості або проблеми з диханням.

Коли безпечно летіти. Єдиного жорсткого правила немає, і вам слід отримати персональний дозвіл від вашого інтервенційного радіолога, перш ніж бронювати зворотні авіаквитки. Як загальний орієнтир, багато лікарів радять зачекати щонайменше кілька днів і до приблизно тижня після емболізації, іноді довше, щоб прокол добре загоївся, а постемболізаційні симптоми минули. Головні занепокоєння — це рана в точці входу, зневоднення та ризик утворення тромбів (тромбоз глибоких вен) на довших перельотах. Щоб зменшити цей ризик, регулярно рухайтеся й розтягуйтеся, пийте воду, носіть вільний одяг та обирайте місце біля проходу, щоб мати змогу ходити.

Планування подорожі. Відведіть час на плануючий візит, якщо вам роблять радіоемболізацію, закладіть запас часу на випадок, якщо вам знадобиться додаткова ніч чи відкладений переліт, домовтеся про супутника, якщо можете, і переконайтеся, що ваші контрольні сканування та аналізи крові узгоджені з лікарем удома, перш ніж вирушати в дорогу.