Böbrek Nakli (Canlı Donör)

Böbrek nakli, bir donörden alınan sağlıklı bir böbreğin, kendi böbrekleri onu hayatta tutacak kadar iyi çalışmayı bırakmış bir kişiye yerleştirildiği bir ameliyattır. Böbrekler, kanınızdan atık maddeleri ve fazla suyu süzüp idrara dönüştüren, fasulye biçiminde iki organdır. İşlevlerini yitirdiklerinde bu atıklar vücutta birikir; bu tehlikelidir ve sonunda hayatı tehdit eder.

Canlı donör naklinde böbrek, hayatta ve sağlıklı olan ve iki böbreğinden birini vermeyi seçen bir kişiden gelir. Çoğu insan iki böbrekle doğar ancak tek bir böbrekle de dolu ve sağlıklı bir hayat sürebilir; bu da onu mümkün kılan şeydir. Diğer yol ise kadavra donörü naklidir; bu durumda böbrek, yakın zamanda hayatını kaybetmiş ve bağışlamayı seçmiş (ya da ailesi rıza göstermiş) bir kişiden gelir.

Canlı bağışın gerçek avantajları vardır. Böbreğin uzağa taşınması ya da bekletilmesi gerekmez, bu yüzden genellikle daha iyi durumdadır. Ameliyat acil olarak gerçekleşmek yerine önceden planlanabilir. Ayrıca canlı donör böbreği ortalama olarak daha uzun ömürlüdür ve vücut tarafından reddedilme olasılığı daha düşüktür. Önemle belirtmek gerekir ki nakil, böbrek hastalığının bir tedavisi değildir. İyi sonuç verdiğinde kişiyi diyalizden kurtaran ve çok daha normal bir hayat sürmesini sağlayan bir tedavidir.

Nakil, bir kişinin son dönem böbrek yetmezliği (böbreklerin çok düşük bir düzeyde çalışması) ya da bu yöne giden kronik böbrek hastalığı olduğunda düşünülebilir. Birçok nakil merkezi, henüz diyalize başlamamış olsanız bile, böbrek işleviniz (GFR, yani glomerüler filtrasyon hızı olarak ölçülür) yaklaşık 20 ya da altına düştüğünde sizi değerlendirir. Diyalize başlamadan önce nakil yapılmasına preemptif nakil denir ve araştırmalar bu yolla sonuçların çoğu zaman daha iyi olduğunu göstermektedir.

İyi adaylar genellikle büyük bir ameliyatla ve ardından gelen ömür boyu sürecek ilaçlarla başa çıkacak kadar sağlıklıdır, bakım sürecini net biçimde anlamış olur ve evde destek bulur. Genellikle katı bir üst yaş sınırı yoktur; yaşlı yetişkinler ve diyabet gibi durumları olan kişiler çoğu zaman başarılı nakiller geçirir.

Şu durumları olan kişiler için nakil önerilmeyebilir:

• Önce tedavi gerektiren ciddi aktif bir enfeksiyon (tedavi edilmemiş tüberküloz gibi) ya da yakın zamanda geçirilmiş bir kanser
• Ameliyatı fazla riskli kılan ağır kalp, akciğer veya karaciğer hastalığı
• Günlük rejeksiyon önleyici ilaçları ömür boyu güvenilir biçimde alamama durumu
• Aktif, tedavi edilmemiş madde kullanımı ya da kontrol altına alınmamış bazı ruh sağlığı sorunları
• Başka nedenlerle çok kısıtlı bir yaşam beklentisi

Bunların birçoğu geçici ya da tedavi edilebilirdir. Değerlendirmenin amacı, naklin size yardımcı olup olmayacağını anlamak ve sizi güvende tutmaktır; yalnızca evet ya da hayır demek değildir.

Temel ameliyat her durumda benzerdir, ancak birkaç farklı durum söz konusudur:

• Standart canlı donör nakli. İyi bir uyum gösteren bir akraba, eş ya da arkadaş, doğrudan size bir böbrek bağışlar.
• Çapraz (böbrek takası) değişimi. Gönüllü bir donör, kendi hedeflediği alıcıyla uyumlu değilse, iki ya da daha fazla çift takas yapabilir, böylece her kişi kendisine uyan bir böbrek alır. Bu, uyumsuz bir naklin ek engellerinden kaçınmayı sağlar.
• Kan grubu (ABO) uyumsuz nakil. Kanınızdaki antikorları azaltmak için özel bir hazırlık ile, donörün kan grubu normalde uymasa bile bazen nakil yine de yapılabilir.

Donör tarafında böbrek neredeyse her zaman kapalı (laparoskopik) cerrahi ile, bazen robot yardımlı olarak alınır. Cerrah, birkaç küçük kesi ve biraz daha büyük bir kesi üzerinden çalışarak böbreği çıkarır. Bu, eski açık ameliyata göre çok daha naziktir ve daha hızlı bir iyileşmeye olanak tanır. Bunların hiçbiri öncesinde, böbrek vermenin kendisi için güvenli olduğunu doğrulamak amacıyla donör kapsamlı tıbbi ve psikolojik kontrollerden geçer.

Hem donör hem de alıcı ameliyatlarını genel anestezi altında geçirir, yani tamamen uyursunuz ve hiçbir şey hissetmezsiniz. Donör canlı olduğunda iki ameliyat genellikle aynı zamana denk getirilir, böylece böbrek bir kişiden diğerine hızlıca aktarılır.

Böbreği alacak kişi için cerrah, karnın alt kısmında, kasığa yakın bir bölgede bir kesi yapar. İşte birçok kişiyi şaşırtan kısım: sizin kendi işlevini yitirmiş böbrekleriniz genellikle yerinde bırakılır. Yalnızca sorun yaratıyorlarsa (örneğin tekrarlayan enfeksiyonlar ya da bazı polikistik böbrek hastalığı durumlarında) çıkarılırlar. Yeni böbrek daha aşağıya, leğen kemiği bölgesine yerleştirilir. Cerrah, yeni böbreğin atardamarını ve toplardamarını (kan beslemesini) leğen bölgenizdeki kan damarlarına bağlar, ardından üreterini (idrarı taşıyan tüpü) mesanenize bağlar.

Alıcı ameliyatı tipik olarak yaklaşık 3 saat sürer. Diyabeti olan bir kişi için aynı anda pankreas nakli de yapılıyorsa bu işlem yaklaşık 6 saat sürebilir. Donörün kapalı ameliyatı genellikle kabaca 2-3 saat sürer. Yeni böbrek bağlandıktan sonra hemen idrar üretmeye başlayabilir ya da tam olarak çalışması birkaç gün veya hafta alabilir; bu durumda geçici diyaliz aradaki boşluğu doldurur.

Hastanede. Alıcılar genellikle hastanede yaklaşık 3 ila 7 gün kalır. Yeni böbreğin nasıl çalıştığını kontrol etmek için kan testleriyle yakından izlenirsiniz. Böbrek ile mesane arasına stent denilen ince bir tüp çoğu zaman birkaç haftalığına yerleştirilir ve daha sonra küçük bir işlemle çıkarılır. Ameliyat izi genellikle karnın alt yan tarafında birkaç santimetre uzunluğundadır.

Evdeki ilk haftalar. Yorgun hissetmeyi ve dinlenmeye ihtiyaç duymayı bekleyin. Çoğu kişiye en az 6-8 hafta boyunca ağır kaldırmaktan kaçınması ve birkaç hafta araç kullanmaması önerilir. İlk 1 ila 3 ayda sık sık klinik ziyaretleri ve kan testleri yapılacaktır, bu yüzden bu dönemde nakil merkezinize yakın kalmak yararlı olur.

Normale dönmek. Birçok kişi yaklaşık 6 hafta içinde makul ölçüde iyi hisseder ve birkaç ay içinde işe döner, ancak tam iyileşme yaklaşık 6 aya kadar sürebilir. Canlı donörler daha hızlı iyileşir: 1-2 gecelik hastanede kalış yaygındır ve çoğu donör 4 ila 6 hafta içinde normal aktivitelerine geri döner.

İyileşme boyunca rejeksiyon önleyici ilaçlarınızı tam zamanında alacak, ekibinizin önerdiği sıvıları içecek ve uyarı işaretlerini (aşağıda anlatılmıştır) izlemeyi öğreneceksiniz. İlaç düzeninize sadık kalmak, yeni böbreği korumak için yapabileceğiniz en önemli tek şeydir.

Böbrek nakli büyük bir ameliyattır ve hiçbir ameliyat risksiz değildir. Olası sorunlar şunlardır:

• Cerrahi riskler: kanama, yara enfeksiyonu ve nadiren kalp krizi, inme ya da bacaklarda veya akciğerlerde kan pıhtıları.
• Rejeksiyon: bağışıklık sisteminiz yeni böbreği yabancı olarak tanıyıp ona saldırabilir. Erken rejeksiyon çoğu zaman hiçbir belirti vermez ve rutin kan testleriyle yakalanır; takibin önemli olmasının nedeni budur. Olası belirtiler arasında idrarda azalma, şişlik, ateş, böbrek üzerinde hassasiyet ya da kan basıncında yükselme yer alır. Birçok rejeksiyon atağı erken yakalanırsa tedavi edilebilir.
• Rejeksiyon önleyici ilaçların yan etkileri: bu ilaçlar bağışıklık sistemini baskıladığı için enfeksiyonlara ve uzun vadede belirli kanserlere daha yatkın olursunuz. Bazıları ayrıca yüksek kan basıncına, diyabete, kemik incelmesine, kataraktlara ve diğer etkilere katkıda bulunabilir; ekibiniz bunları izler ve yönetir.

Donör için ameliyat olağan cerrahi riskleri taşır, ancak ciddi komplikasyonlar nadirdir. Kalan böbrek biraz büyür ve işi devralır. Çalışmalar, donörlerin 100'de 1'inden azının daha sonra böbrek yetmezliği geliştirdiğini ve donörlerin uzun vadede böbrek sorunu riskinin, bağış yapmayanlara göre yalnızca biraz daha yüksek olduğunu göstermektedir. Donörlere kan basıncı, idrar ve böbrek işlevinin yıllık olarak kontrol edilmesi önerilir.

Çoğu kişi için başarılı bir nakil, daha fazla enerji, daha az beslenme ve sıvı kısıtlaması, diyalizden kurtulma ve daha iyi bir yaşam kalitesi anlamına gelir. Sağkalım rakamları umut vericidir: nakledilen böbreklerin kabaca %95'i bir yılda, yaklaşık %90'ı üç ila beş yılda hâlâ çalışmaktadır.

Bir nakil sonsuza kadar dayanmaz. Ortalama olarak canlı donörden alınan bir böbrek yaklaşık 15 ila 20 yıl dayanır, kadavra donöründen alınan bir böbrek ise yaklaşık 8 ila 12 yıl dayanır, ancak bireysel sonuçlar büyük ölçüde değişir. Bazı böbrekler çok daha uzun süre çalışmaya devam eder; bazıları daha erken işlevini yitirir. Umut verici biçimde, geniş çaplı çalışmalar, bakım iyileştikçe canlı donör böbreklerinin zaman içinde daha uzun süre dayandığını göstermektedir. Bir nakil sonunda işlevini yitirirse, genellikle diyalize geri dönmek ve birçok kişi için daha sonra başka bir nakli değerlendirmek mümkündür.

Böbreğinizin ne kadar süre dayanacağı kısmen etkileyebileceğiniz faktörlere bağlıdır: ilaçlarınızı sadakatle almak, kan basıncını ve kan şekerini kontrol altında tutmak, takip randevularına gitmek ve sigaradan kaçınmak.

Canlı donörden böbrek naklinin maliyeti ülkeden ülkeye ve klinikten kliniğe büyük ölçüde değişir, bu yüzden tek bir genel rakama güvenmek yerine herhangi bir klinikten yazılı ve kalem kalem dökümlü bir teklif istemek en iyisidir. Size verilen teklif, tam olarak neyin dahil olduğunu ve neyin olmadığını açıkça belirtmelidir.

Fiyatı değiştiren başlıca etkenler şunlardır:

• Paketin neleri kapsadığı: donörün ameliyatı ve bakımı, alıcının ameliyatı, hastanede kalış, cerrah ve anestezi uzmanı ücretleri ve testler bazen bir arada sunulur, bazen ayrı ayrı ücretlendirilir.
• Nakil öncesi hazırlık çalışmaları: hem donör hem alıcı için ayrıntılı uyum testleri, görüntülemeler ve uzman değerlendirmeleri.
• Kalış süresi ve olası komplikasyonlar; bunlar hastanede kalış süresini uzatabilir ve maliyet ekleyebilir.
• İlaçlar: rejeksiyon önleyici ilaçlar ömür boyu gereklidir ve ilk dönem teması paketin içinde olabilir ya da olmayabilir.
• Takip ve seyahat: tekrarlayan klinik ziyaretleri, ilk haftalarda hastane yakınında konaklama ve tercüman ya da koordinatör hizmetleri.

Teklifin donörün tüm bakımını ve ameliyat sonrası takibi kapsayıp kapsamadığını ve bir komplikasyon ortaya çıkarsa ne olacağını (ve kimin ödeyeceğini) her zaman teyit edin.

Türkiye, organ nakli için iyi tanınan bir destinasyon haline gelmiştir. Çok sayıda uluslararası akreditasyona sahip hastanesi, yüksek yıllık vaka sayılarına sahip deneyimli nakil ekipleri ve birçok Batı ülkesine kıyasla çoğu zaman daha düşük maliyetleri vardır. Türk nakil cerrahlarının birçoğu uluslararası nakil derneklerinin üyesidir ve yurt dışındaki önde gelen merkezlerde eğitim almıştır.

Kuralları anlamak önemlidir. Türk yasaları canlı bağışa yalnızca yakın akrabalar (dördüncü dereceye kadar hısımlık) ve eşler arasında izin verir ve her canlı donör vakasının bir hastane etik kurulu tarafından onaylanması gerekir. Bir organ için ödeme yapmak yasa dışıdır. Pratikte bu, uluslararası hastaların genellikle bir yabancının böbreğini satın almak ya da onunla eşleştirilmek yerine, kendi tıbbi ve etik açıdan onaylanmış canlı donörünü, genellikle bir aile üyesini getirmesinin beklendiği anlamına gelir.

Güvenli bir klinik ve cerrah seçmek için şunları doğrulayın:

• Hastane akreditasyonu, örneğin Joint Commission International (JCI). Akreditasyon durumunu doğrudan akredite eden kuruluşun web sitesinden kontrol edebilirsiniz.
• Cerrahın özellikle böbrek nakli konusundaki nitelikleri ve deneyimi ve tanınmış nakil derneklerine üyeliği.
• Donörünüz için etik kurul onayı, Türk yasalarına uygun olarak ve açık belgelerle.
• Yazılı bir tedavi planı ve teklif, komplikasyonları ve uzun vadeli takibi kimin yöneteceği dahil.
• Ülkenize döndüğünüzde bakım sonrasının kendi ülkenizdeki doktorlarla nasıl koordine edileceği.

Bir organı satışa sunan ya da donör kurallarını atlatmayı vaat eden herkese karşı dikkatli olun. Bu hem yasa dışı hem de tehlikelidir.

İyi bir hazırlık tüm süreci daha sorunsuz hale getirir. Tedaviden önce siz ve donörünüz kapsamlı bir değerlendirmeyi tamamlayacaksınız: kan grubu tayini, doku tiplemesi (HLA uyumu) ve bağışıklık sisteminizin böbreği kabul edip etmeyeceğini öngörmek için donörün ve alıcının kanının laboratuvarda karıştırıldığı bir çapraz eşleştirme (crossmatch) testi. Ayrıca kalp, akciğer ve genel sağlık kontrolleri ile enfeksiyon taraması yapılacaktır.

Hazırlanmak için tüm tıbbi kayıtlarınızı toplayın, tüm ilaçlarınızı ve alerjilerinizi listeleyin, mümkün olduğunca erken sigarayı bırakın ve ekibinizin verdiği diyet, diyaliz ya da aşı tavsiyelerine uyun.

Konsültasyonunuzda sormanız yararlı olacak sorular şunlardır:

• Bu ekip her yıl kaç canlı donörden böbrek nakli gerçekleştiriyor ve sonuçları nedir?
• Donörüm iyi bir uyum gösteriyor mu ve bunu hangi testler doğruluyor?
• Hangi anestezi ve cerrahi teknik kullanılacak ve her birimiz hastanede ne kadar kalacağız?
• Benim için ve donörüm için özel riskler neler?
• Teklif tam olarak neleri içeriyor ve bir komplikasyon olursa ne olur?
• Hangi rejeksiyon önleyici ilaçları alacağım, yan etkileri neler ve evde sürekli temini nasıl sağlayacağım?
• Takip, kendi ülkemdeki doktorlarımla nasıl paylaşılacak?

Nakilden sonra bakım sonrası süreç ömür boyu sürer. Rejeksiyon önleyici ilaçları her gün katı bir programla alacak, düzenli kan testlerine ve klinik randevularına gidecek, kendinizi enfeksiyonlardan koruyacak, yeterince su içecek ve kan basıncınızı ve kan şekerinizi kontrol altında tutacaksınız. Rejeksiyonun uyarı işaretlerini (idrarda azalma, şişlik, ateş, böbrek üzerinde ağrı, ani kilo artışı) bilmek ve bunları hızlıca bildirmek böbreği kurtarabilir.

Tedavi için seyahat ediyorsanız, taburcu olduktan hemen sonra evinize uçmak yerine, takibin en yoğun olduğu ilk haftalarda hastane yakınında kalmayı planlayın. Karın ameliyatından çok kısa süre sonra uçmak, bacaklarda ya da akciğerlerde kan pıhtıları (derin ven trombozu) dahil riskler taşır; bunlar bir ameliyatı izleyen haftalarda ve uzun süre hareketsiz oturma sırasında daha olasıdır. Çoğu kılavuz, karın ameliyatından sonra uçmadan önce en az birkaç hafta beklemeyi önerir, ancak nakil büyük bir ameliyattır, bu yüzden en güvenli yaklaşım yalnızca nakil ekibiniz sizin için kişisel olarak güvenli olduğunu teyit ettiğinde uçmaktır.

Uçmanız için onay aldığınızda, su içerek, uçuş sırasında düzenli olarak hareket edip yürüyerek ve önerilirse varis çorabı giyerek pıhtı riskini azaltın. İlaçlarınızı bir doktor mektubuyla birlikte el bagajınızda taşıyın, nakil merkezinizin iletişim bilgilerini yanınızda bulundurun, tıbbi kimlik takın ve ayrılmadan önce ülkenizdeki bir böbrek uzmanıyla takip ayarlayın. İtibarlı bir klinik ve konsiyerj hizmeti bunların hepsini koordine etmenize yardımcı olur.