Lupus (SLE)

Lupus, kronik (uzun sureli) bir otoimmun hastaliktir. Bagisiklik sisteminiz normalde vucudunuzun savunma ekibidir: mikroplara saldirir ve sizi saglikli tutar. Otoimmun bir hastalikta bu ekip karisir ve yanlislikla kendi saglikli hucrelerinize ve dokulariniza saldirmaya baslar. Bu, iltihaba — sislik, sicaklik ve tahrise — yol acar ve zamanla etkiledigi vucut bolgelerine zarar verebilir.

En yaygin formun tam tibbi adi sistemik lupus eritematozustur, genellikle SLE ya da sadece “lupus” olarak kisaltilir. Sistemik kelimesi, hastaligin yalnizca tek bir bolgeyi degil, vucudun bircok farkli bolumunu kapsayabilecegi anlamina gelir. Lupus en sik deriyi, eklemleri ve bobrekleri etkiler, ancak kana, kalbe, akcigerlere ve beyne de ulasabilir.

Lupusun en ayirt edici ozelliklerinden biri gelip gitme egiliminde olmasidir. Belirtilerin kotulestigi donemler alevlenme olarak adlandirilir; belirtilerin azaldigi veya kayboldugu daha sakin donemler ise remisyon olarak adlandirilir. Bu ongorulemeyen seyir, lupusla yasamanin neden kafa karistirici olabildiginin ve bazen taninmasinin neden zaman aldiginin bir parcasidir.

Lupus bulasici degildir — baska bir kisiden kapamaz veya baskasina gecirememezsiniz. Ayrica tek, sabit bir hastalik da degildir: hafif (esas olarak deriyi ve eklemleri etkileyen) formlardan, buyuk organlari kapsayan daha ciddi formlara kadar uzanir. En onemlisi, gunumuzde lupus yonetilebilir bir durumdur. Kesin bir tedavisi olmamakla birlikte, dogru ilac ve oz bakim kombinasyonu insanlarin buyuk cogunlugunun durumu kontrol altinda tutmasina yardimci olur.

“Lupus” birbiriyle iliskili birkac durumu kapsayan bir semsiye terimdir. Hangi tipe sahip oldugunuzu bilmek onemlidir, cunku bunlar farkli davranir ve farkli sekilde tedavi edilir.

• Sistemik lupus eritematozus (SLE) — en yaygin form ve insanlarin “lupus” dediginde cogunlukla kastettigi formdur. Bircok organi etkileyebilir ve hafiften siddetliye kadar uzanir.
• Kutanoz lupus eritematozus — esas olarak deriyi etkileyen lupus. Genellikle gunese maruz kalan bolgelerde dokuntulere ve yaralara neden olur. Bazi insanlarda yalnizca deri tutulumu olur; baskalarinda ise daha genis SLE'nin bir parcasidir. Iki yaygin patern diskoid lupus (iz birakabilen, sikke seklinde, pullu plaklar) ve subakut kutanoz lupustur (gunes isigiyla tetiklenen kirmizi, halka seklinde veya pullu dokuntuler).
• Ilaca bagli lupus — bazi recete ilaclariyla tetiklenen lupus benzeri belirtiler. Iyi haber su ki, belirtiler genellikle bir doktorun rehberliginde ilac kesildikten sonra azalir.
• Neonatal lupus — gebelik sirasinda anneden gecen bazi antikorlarin neden oldugu, yenidoganlarda gorulen nadir ve gecici bir durumdur. Bu antikorlar bebegin vucudundan ayrildikca, belirtilerin cogu (dokuntu gibi) yaklasik 6 ay icinde gecer. Nadiren bebegin kalp atisini etkileyebilir; bu nedenle belirli antikorlara sahip annelerin gebelikleri yakindan izlenir.

Lupusla birlikte sik sik anilan iliskili bir durum lupus nefritidir — bu ayri bir tip degil, lupus iltihabinin bobrekleri etkilemesine verilen addir. Bobrekler cok onemli oldugu icin, lupus nefriti ciddiye alinir ve derhal tedavi edilir.

Durust cevap su ki, arastirmacilar lupusa tam olarak neyin neden oldugunu henuz bilmiyor. Yaptiginiz yanlis bir seyden kaynaklanmaz ve cogu durumda isaret edilebilecek tek bir tetikleyici yoktur. Bunun yerine uzmanlar, lupusun bircok faktorun bir araya gelmesiyle gelistigine inaniyor.

• Genetik. Bazi genler bir kisinin lupus gelistirme olasiligini artirabilir. Lupuslu yakin bir akrabaya sahip olmak riskinizi hafifce yukseltir — ancak lupuslu insanlarin cogunun ailesinde lupus olan kimse yoktur ve lupuslu insanlarin akrabalarinin cogu hicbir zaman lupusa yakalanmaz.
• Hormonlar. Lupus dogurganlik cagindaki kadinlarda cok daha yaygin oldugu icin, ostrojen hormonunun bir rol oynadigi dusunulmektedir, ancak ayrintilar hala arastirilmaktadir.
• Cevre. Zaten yatkin olan insanlarda olasi tetikleyiciler arasinda gunes isigi (ultraviyole isik), viral enfeksiyonlar, sigara icmek ve bazi ilaclar yer alir. Stres genellikle belirtilerin basladigi veya alevlendigi donemde bildirilir.

Bazi gruplar digerlerinden daha sik etkilenir. Lupus, kadinlarda erkeklere gore yaklasik dokuz kat daha yaygindir ve tanilarin cogu yaklasik 15 ile 45 yaslari arasinda konur. Ayrica Afrika, Karayip, Hispanik/Latin, Asya ve Yerli Amerikan kokenli insanlar arasinda da daha yaygindir ve bazen daha ciddidir. ABD Hastalik Kontrol ve Onleme Merkezleri tarafindan finanse edilen bir ABD analizine gore, tahmini 204.295 Amerikalinin SLE'si vardir ve en yuksek oranlar siyahi kadinlar arasindadir. Dunya genelinde lupus savunuculugu gruplari, milyonlarca insanin bu durumla yasadigini tahmin etmektedir. Bu rakamlar nufuslari tanimlar, herhangi bir tek kisiyi degil — lupus herkesi etkileyebilir.

Lupus bazen “buyuk taklitci” olarak adlandirilir, cunku belirtileri bircok diger durumla ortusur ve kisiden kisiye cok degisir. Bunlarin hepsine sahip olmayacaksiniz ve belirtiler cogu zaman gelip gider.

Yaygin belirtiler sunlardir:

• Dinlenmeyle gecmeyen asiri yorgunluk (halsizlik) — en yaygin ve en bozucu belirtilerden biri.
• Bazen sislik ve sabah tutuklugu ile birlikte gorulen eklem ve kas agrisi.
• Yanaklarda ve burun koprusunde gorulen, genellikle gunese maruz kaldiktan sonra ortaya cikan bir “kelebek” dokuntu (tibbi adiyla malar dokuntu).
• Gunesin dokuntuleri tetikledigi veya kendinizi kotu hissetmenize yol actigi gunes isigina duyarlilik.
• Diger deri degisiklikleri, sac dokulmesi ve agrisiz agiz veya burun yaralari.
• Belirgin bir enfeksiyon olmadan ates ve sismis bezler.
• Raynaud fenomeni — parmaklarin veya ayak parmaklarinin soguk havada once beyaza, sonra maviye, sonra kirmiziya donmesi.
• Nefes alirken gogus agrisi, bas agrilari ve cokuntu veya kaygi hali.

Surekli yorgunluk, eklem agrisi, yeni bir dokuntu (ozellikle yanaklarda veya gunesle tetiklenen), tekrarlayan atesler ya da agiz yaralari gibi aciklanamayan, devam eden belirtileriniz varsa — ozellikle bunlardan birkaci bir arada gorunuyorsa — bir doktora gorunmelisiniz. Ciddi organ tutulumunun uyari isaretleri icin acil tibbi yardim alin; bunlar arasinda bacaklarda veya gozlerin etrafinda belirgin sislik, idrarda kan veya normalden cok daha az idrar, siddetli veya alisilmadik bas agrilari, zihin bulaniklugu, nobetler, siddetli gogus agrisi ya da nefes darligi yer alir. Bunlar mutlaka lupus anlamina gelmez, ancak her zaman hizli bir degerlendirmeyi hak eder.

Net olmak onemli: genel halk icin lupusun rutin bir tarama testi yoktur, bazi kanserler icin oldugu gibi. Lupus nispeten nadir oldugu ve belirtileri bircok diger durumla ortustugu icin, doktorlar herkesi test etmez. Test, bir kiside lupusun var olabilecegini dusunduren belirtiler oldugunda yapilir.

Bu nedenle lupusta “erken teshis”, bir tarama programi araciligiyla yakalamaktan ziyade, belirti paternini erken tanimak ve bir doktora gorunmek anlamina gelir. Bu onemlidir, cunku hastalik seyrinde tedaviye daha erken baslamak daha iyi sonuclar ve daha az uzun vadeli organ hasariyla iliskilidir.

Ortalama olarak, lupusa tani konmasi can sikici derecede uzun surebilir — hasta anketleri birkac yili ve sik gorulen baslangic yanlis tanisini ortaya koyar — tam da belirtiler bu kadar cesitli oldugu ve diger hastaliklarla ortustugu icin. Belirtilerinizin “onemli bir sey degil” oldugu soylendigi halde devam ediyor veya kotulesiyorsa, doktorunuza lupus gibi otoimmun durumlarin goz onunde bulundurulup bulundurulmadigini sormak ya da bir romatoloji uzmanina (eklemler, kaslar ve otoimmun hastaliklar uzmani) sevk istemek makuldur. Halihazirda lupus tanisi almis kisiler, alevlenmeleri ve organ tutulumunu erken yakalamak icin kan ve idrar testleriyle duzenli olarak izlenir.

Lupusu kesinlestiren tek bir test yoktur. Bunun yerine doktorlar; belirtilerinizden, fizik muayeneden, tibbi gecmisinizden ve bir dizi laboratuvar testinin birlesiminden tabloyu bir araya getirir. Tani genellikle benzer gorunebilen diger durumlarin elenmesini icerir.

Baslica kan testleri sunlardir:

• Antinukleer antikor (ANA) testi. Bu en duyarli tarama testidir — SLE'li neredeyse herkeste ANA pozitiftir. Ancak tek basina pozitif bir ANA lupusu kanitlamaz, cunku saglikli insanlarin kucuk bir yuzdesi de pozitif cikar. Bu bir baslangic noktasidir, bir hukum degil.
• Anti-dsDNA ve anti-Smith (anti-Sm) antikorlari. Bunlar lupusa cok daha ozguldur. Anti-dsDNA bobrek tutulumuyla iliskili olabilir; anti-Sm diger durumlarda nadiren gorulur.
• Anti-Ro/SSA ve anti-La/SSB antikorlari. Bunlar gunese duyarliligin iliskilidir ve bebegin kalbine yonelik kucuk risk nedeniyle gebelik planlamasinda onemlidir.
• Kompleman duzeyleri (C3, C4). Bu proteinler lupus aktif oldugunda dusebilir.
• Tam kan sayimi, ESR/CRP ve idrar testleri. Bunlar anemiyi, dusuk kan hucresi sayilarini, iltihabi ve bobrek tutulumunun erken isaretlerini (idrarda protein veya kan) kontrol eder.

Tutarlilik saglamak icin uzmanlar genellikle 2019 EULAR/ACR siniflandirma kriterlerine (onde gelen Avrupa ve Amerikan romatoloji kuruluslari tarafindan gelistirilmistir) basvurur. Bu cercevede pozitif bir ANA gerekli giris noktasidir; ardindan farkli klinik ve laboratuvar bulgulari icin puanlar eklenir. Bobrekler veya deri tutulmus gorunuyorsa, doktor taniyi kesinlestirmek ve hastaligin ne kadar aktif oldugunu degerlendirmek icin bir biyopsi — minik bir doku ornegi almak — onerebilir. Bobrek biyopsisi ayrica tedaviyi yonlendiren lupus nefritinin derecelendirilmesine de yardimci olur.

Lupus tedavisinin amaclari; asiri aktif bagisiklik sistemini sakinlestirmek, belirtileri kontrol etmek, alevlenmeleri onlemek ve organlari uzun vadeli hasardan korumaktir. Tedavi, lupusunuzun ne kadar siddetli olduguna ve vucudun hangi bolumlerinin etkilendigine gore uyarlanir; bu nedenle lupuslu iki kisi oldukca farkli planlar uzerinde olabilir. Kesin bir tedavisi yoktur, ancak artik her zamankinden daha etkili secenekler mevcuttur.

Yaygin olarak kullanilan ilaclar:

• Eklem ve kas agrisi icin ibuprofen gibi iltihap onleyici agri kesiciler (NSAID'ler) — uzun sureli kullanim tibbi gozetim gerektirdiginden, onerildigi sekilde kullanilir.
• Hidroksiklorokin, lupus bakiminin temel taslarindan biri olan bir sitma onleyici ilac. Deri ve eklem belirtilerini ve yorgunlugu hafifletir, alevlenmeleri onlemeye yardimci olur ve cogu insanin uzun sure kullanmaya devam etmesi tesvik edilir. Ara sira goz kontrolu gerektirir.
• Iltihabi hizla azaltan kortikosteroidler (prednizolon gibi). Yan etkileri nedeniyle doktorlar en kisa surede en dusuk etkili dozu kullanmayi hedefler.
• Bagisiklik sistemini baskilayan immunsupresanlar — ornegin metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil ya da lupus nefriti gibi daha ciddi organ tutulumu icin siklofosfamid.
• Biyolojik ve daha yeni hedefe yonelik ilaclar. Bunlar arasinda belimumab (SLE ve lupus nefriti icin onaylanmistir), anifrolumab (orta ila siddetli SLE icin) ve voklosporin (lupus nefriti icin diger ilaclarla birlikte kullanilir) yer alir. Bazi durumlarda rituksimab da kullanilir. Bunlar son yillarda seceneklerin gercek bir genislemesini temsil eder.

Lupus en iyi, bir romatoloji uzmaninin onderliginde, gerektiginde bobrek uzmanlari (nefrologlar), deri uzmanlari (dermatologlar), kalp ve akciger doktorlari, gebelik icin kadin dogum uzmanlari, ruh sagligi destegi ve uzman hemsirelerle birlikte calisan bir cok disiplinli ekip tarafindan yonetilir. Tedavi ayrica kemik sagligi, kan basinci ve kalp sagligini korumak gibi iliskili risklerin yonetilmesini de icerir.

Bu, cogu insanin en cok yanit almak istedigi sorudur, bu nedenle dikkatli ve durust bir cevabi hak eder. Lupusun seyri son birkac on yilda carpici bicimde iyilesmistir. Uzman kaynaklar, modern tedaviyle bes yillik sagkalim oraninin artik %90'in uzerinde oldugunu ve insanlarin buyuk cogunlugunun — yaygin olarak yaklasik %80–90 olarak belirtilir — tani sonrasi on yildan fazla yasadigini, bircogunun ise normal ya da normale yakin bir omur surdugunu bildirir. Bobrekleri etkileyen lupus (lupus nefriti) icin yayinlanmis kohortlar, ozellikle tedaviye erken baslandiginda genis olcude benzer uzun vadeli sagkalim bildirir.

Bu sayilarin ne olup ne olmadigini anlamak son derece onemlidir. Bunlar gecmiste incelenmis buyuk insan gruplarini tanimlar, herhangi bir birey icin bir ongoru degildir. Sizin kendi seyriniz bircok seye baglidir — hangi organlarin tutuldugu, tedaviye ne kadar erken baslandigi, hastaligin nasil yanit verdigi, diger saglik durumlari ve surekli bakima erisim. Hicbir istatistik size kisisel gelecegininizi soyleyemez ve bir sayfadaki bir sayi, bugun de surmekte olan tedavideki istikrarli iyilesmeleri hesaba katamaz.

Cogu insanin gercekci olarak bekleyebilecegi sey, iyilestirilmekten ziyade kontrol altinda tutulan uzun vadeli bir durumdur: ilaclar, duzenli izlem ve oz bakimla kontrol altinda tutulan, ara sira gorulen alevlenmelerle kesintiye ugrayan iyi hissetme donemleri. Yorgunluk ve ongorulemezlik gercekten zor olabilir ve duygusal destek, iyi bakimin normal bir parcasidir. Ulasabileceginiz en onemli tek faktor, bir uzman ekiple bagli kalmak ve tedaviyi recete edildigi sekilde almaktir.

Lupusla iyi yasamak buyuk olcude bakim ekibinizle istikrarli, uzun vadeli bir ortaklik ve alevlenmeleri azaltan bazi pratik aliskanliklarla ilgilidir.

• Randevularinizi ve testlerinizi aksatmayin. Duzenli kan ve idrar testleri, siz belirtileri fark etmeden — bobrek tutulumu, anemi veya ilac yan etkileri gibi — sorunlari yakalar. Iyi hissetseniz bile hidroksiklorokin gibi ilaclari kendi basiniza birakmayin.
• Kendinizi gunesten koruyun. Ultraviyole isik alevlenmeleri tetikleyebileceginden, yuksek faktorlu gunes koruyucu (SPF 50+) kullanin, sapka ve koruyucu giysiler giyin ve guclu guneste dikkatli olun. Bazi insanlar belirli parlak ic mekan aydinlatmasina da duyarlidir.
• Kendinizi yormayin ve yorgunlugu yonetin. Aktiviteyi dinlenmeyle dengeleyin, uykuya oncelik verin ve erken davranabilmek icin alevlenmenin erken uyari isaretlerinizi ogrenin.
• Aktif kalin ve iyi beslenin. Hafif, duzenli egzersiz (yuruyus, yuzme, yoga) eklemlere, ruh haline ve kalp sagligina yardimci olur. Dengeli bir beslenme, kemikler icin yeterli D vitamini ve kalsiyum, sigara icmemek ve kan basincini yonetmek; hepsi onemlidir.
• Ruh sagliginiza dikkat edin. Kaygi ve cokuntu hali, herhangi bir kronik hastalikta yaygindir. Danismanlik, destek gruplari ve ekibinizle acikca konusmak tedavinin bir parcasidir, zayifligin bir isareti degildir.
• Gebeligi onceden planlayin. Lupuslu gebelikler genellikle iyi bir kontrol donemine denk getirilir ve bir romatoloji uzmani ve kadin dogum uzmaniyla planlanir. Hidroksiklorokin genellikle surdurulur ve belirli antikorlara (anti-Ro/SSA, anti-La/SSB) sahip kadinlar ekstra izlem alir. Planlama ve uzman bakimiyla, lupuslu bircok kadin saglikli gebelikler gecirir.

Lupus, tek bir ameliyattan ziyade esas olarak ilaclar ve izlemle yonetilen uzun vadeli bir durumdur; bu nedenle insanlar bakim icin seyahat ettiginde, bu genellikle uzman romatoloji degerlendirmesine, net bir tedavi planina, ileri testlere veya daha yeni tedavilere erismek icindir; surekli takip ise tekrar memlekette koordine edilir. Bu nedenle maliyetler buyuk olcude bireyseldir ve burada fiyat listelemiyoruz — durumunuzu ucretsiz bir konsultasyon araciligiyla anladiktan sonra kisisellestirilmis bir tahmin sunuyoruz.

Baslica maliyeti etkileyen faktorler sunlardir:

• Degerlendirmenizin ne kadar kapsamli olmasi gerektigi (konsultasyonlar, kan ve antikor testlerinin kapsami, goruntuleme ve bir biyopsiye gerek olup olmadigi).
• Hangi organlarin tutuldugu — ornegin bobrek tutulumu (lupus nefriti) genellikle daha fazla test ve uzman anlamina gelir.
• Onerilen ilaclar, ozellikle standart tabletlerden maliyet acisindan cok farklilasan daha yeni biyolojik veya hedefe yonelik tedaviler soz konusuysa.
• Yatarak kalisa mi yoksa ayakta (gunluk) ziyaretlere mi ihtiyaciniz oldugu.
• Takibin suresi ve yogunlugu ile ceviri, koordinasyon ve seyahat lojistigi.

Kayitlarinizi hazirlamak ve daha dogru bir tahmin almak icin sunlari toplayin: mevcut doktorunuzdan bir ozet mektup; onceki kan testi ve antikor sonuclari (ANA, anti-dsDNA, kompleman duzeyleri dahil); idrar testi veya bobrek sonuclari; goruntuleme ve biyopsi raporlari; ilaclarinizin ve dozlarinin tam, guncel bir listesi; ve alerji listesi. Ingilizceye yapilan ceviriler yararlidir. Bunlari onceden paylasmak, uzman ekibin durumunuzu incelemesine, sizin icin seyahat etmenin mantikli olup olmadigini onermesine ve bir plani uyarlamasina olanak tanir — ve bize, genel bir rakam yerine net, kisisellestirilmis bir teklif vermemizi saglar.

Turkiye, cok sayida uluslararasi akredite hastanesi, deneyimli uzmanlari, modern laboratuvarlari ve goruntulemesi ve cok dilli koordinatorleri olan ozel uluslararasi hasta departmanlariyla, uluslararasi hastalar icin koklesmis bir varis noktasi haline gelmistir. Lupus gibi bir durum icin oncelik bir islem degil, uzman tibbi bakimin kalitesi ve sureklisidir — bu nedenle dogru merkezi secmek her seyden daha onemlidir.

Nereye gideceginizi secerken sunlari dogrulamak mantiklidir:

• Akreditasyon. Hasta guvenligi ve bakim kalitesi icin standartlar belirleyen JCI (Joint Commission International) gibi taninmis uluslararasi akreditasyona sahip hastaneler arayin.
• Gercek bir romatoloji hizmeti ve cok disiplinli ekip. Lupus bakimi; nefroloji, dermatoloji ve diger uzmanlara erisimi olan nitelikli bir romatoloji uzmanina, ayrica lupus antikor ve izlem testlerinin tum yelpazesini yapabilen bir laboratuvara ihtiyac duyar.
• Uzman deneyimi. Ekibin ozellikle lupus konusundaki deneyimini sorun; buna lupus nefriti ve uygun oldugunda daha yeni tedavilerin kullanimi dahildir.
• Net iletisim ve sureklilik. Ingilizce konusan bir koordinatorunuz, eve goturebileceginiz yazili bir tedavi plani ve raporlar ve takip icin net bir duzenleme — ideal olarak kendi ulkenizdeki doktorunuzla paylasilan — olacagini teyit edin.
• Durust, kalem kalem bilgi. Guvenilir bir merkez, neyin dahil olup neyin olmadigini aciklayacak ve size yazili bir tahmin verecektir.

Bir konsiyerj hizmeti olarak rolumuz; uygun akredite merkezleri karsilastirmaniza yardimci olmak, konsultasyonu ayarlamak, cevirileri ve lojistigi organize etmek ve bakiminizin koordine edildiginden emin olmaktir — baski uygulamadan veya hicbir sorumlu saglayicinin garanti edemeyecegi sonuclar hakkinda vaatlerde bulunmadan.

Lupusun tam nedeni bilinmedigi icin, gelismesini onlemenin kanitlanmis bir yolu yoktur. Etkileyebileceginiz sey, lupusunuz olduktan sonra hastaligin seyridir — tutarli oz bakim ve tedavi yoluyla alevlenmeleri azaltmak ve organlarinizi korumak.

Yararli, kanita dayali adimlar sunlardir:

• Ilaclarinizi recete edildigi sekilde alin, ozellikle hidroksiklorokin, ve izlem randevularina katilin.
• Yil boyunca cildinizi gunesten koruyun.
• Sigara icmeyin — sigara lupusu kotulestirebilir ve lupusun zaten artirdigi kalp ve kan damari risklerini yukseltir.
• Kemik ve kalp sagligina dikkat ederek aktif kalin, iyi uyuyun, stresi yonetin ve dengeli beslenin.
• Bazi lupus tedavileri bagisiklik sistemini etkiledigi icin, asilarinizi ekibinizin onerdigi sekilde guncel tutun.
• Kisisel alevlenme tetikleyicilerinizi ve erken uyari isaretlerinizi ogrenin ve bunlara erkenden mudahale edin.

Ozellikle taniniz belirsizse, lupusunuz tedaviye yanit vermiyorsa, buyuk organlar tutulmussa ya da daha yeni tedavileri tartiyorsaniz, ikinci bir gorus almak tamamen makuldur. Iyi bir uzman bunu memnuniyetle karsilar. Ayrica ekibinize, sizin icin herhangi bir klinik arastirmanin — yeni tedavilerin ozenle duzenlenmis calismalari — uygun olup olmayacagini da sorabilirsiniz; lupus arastirmalari aktiftir ve klinik arastirmalar yeni cikan seceneklere giden bir yoldur. Hepsinden onemlisi, lupus uzman destegiyle, onsuz degil, yonetilmesi gereken bir durumdur: nitelikli bir romatoloji uzmaniyla surekli bir iliski, onunla iyi yasamanin temelidir.