HER2-положительный и HER2-отрицательный рак молочной железы

HER2 расшифровывается как рецептор 2 человеческого эпидермального фактора роста (human epidermal growth factor receptor 2). Это белок, расположенный на поверхности клеток молочной железы, который помогает контролировать, как эти клетки растут и делятся. Какое-то количество HER2 есть у каждого человека; это нормальная часть здоровых клеток.

При некоторых видах рака молочной железы клетки вырабатывают слишком много белка HER2 (часто из-за того, что контролирующий его ген создал дополнительные копии самого себя). Когда это происходит, раковые клетки получают постоянный сигнал «расти и делиться». Такие виды рака называют HER2-положительными. Они, как правило, растут быстрее, чем виды рака с нормальным уровнем HER2. Примерно от 15 до 20 процентов инвазивных видов рака молочной железы являются HER2-положительными.

Когда раковые клетки содержат нормальное или низкое количество HER2, рак называют HER2-отрицательным. Это самая частая ситуация. HER2-отрицательный рак молочной железы — это не одна болезнь, а большое семейство, включающее гормонозависимые виды рака и трижды негативные виды рака (объясняется ниже).

Статус HER2 важен по одной простой и обнадёживающей причине: он подсказывает вашим врачам, помогут ли с большой вероятностью препараты, нацеленные на HER2. Эти лекарства были созданы, чтобы выключить сигнал HER2 «расти». Так что, хотя HER2-положительный результат описывает быстрее растущий рак, он также указывает на мощный набор методов лечения, которые HER2-отрицательные виды рака использовать не могут.

Рак молочной железы делят на подтипы на основании двух главных лабораторных характеристик: статуса HER2 и статуса гормональных рецепторов. Гормональные рецепторы — это белки (для эстрогена и прогестерона), которые позволяют этим гормонам питать рост рака. Рак, у которого они есть, называют гормон-рецептор-положительным (HR-положительным); тот, у которого их нет, — гормон-рецептор-отрицательным (HR-отрицательным).

Сочетание этих признаков даёт повседневные подтипы:

• Гормон-рецептор-положительный, HER2-отрицательный — самый частый подтип. Часто растёт медленнее и лечится гормоноблокирующей терапией.
• HER2-положительный (который может быть и гормон-рецептор-положительным, и отрицательным) — лечится препаратами, нацеленными на HER2, обычно вместе с другими методами.
• Трижды негативный — гормон-рецептор-отрицательный и HER2-отрицательный. Поскольку у него отсутствуют все три мишени, его лечат в основном химиотерапией и, в некоторых случаях, более новыми таргетными или иммунными препаратами.

Более новая категория — HER2-low (с низким HER2). Эти виды рака раньше просто называли HER2-отрицательными, но лаборатории теперь могут обнаружить, что они несут небольшое количество белка HER2. Это важно, потому что класс лекарств под названием конъюгат антитело-лекарство может помочь при определённых HER2-low видах рака. Существует также ещё более слабо выраженная категория, которую некоторые лаборатории теперь описывают, иногда называя её HER2-ultralow (сверхнизкий HER2). Главный вывод в том, что HER2 — это не просто переключатель «вкл./выкл.»; это шкала, и то, где на этой шкале находится ваш рак, может открыть дополнительные возможности лечения.

Рак молочной железы развивается, когда в генах, контролирующих рост клеток молочной железы, накапливаются изменения (мутации). При HER2-положительном раке одно из этих изменений заставляет клетки вырабатывать слишком много белка HER2. Важно, что это происходит внутри самой опухоли; у подавляющего большинства людей это не наследственная поломка, передающаяся в семьях.

Никто не может точно сказать, почему один человек заболевает раком молочной железы, а другой — нет, и это никогда не ваша вина. Тем не менее исследователи выявили факторы, которые повышают средний риск в больших группах людей:

• Принадлежность к женскому полу и возраст (рак молочной железы становится более частым с возрастом, хотя может возникнуть в любом возрасте и редко — у мужчин).
• Наследственные изменения генов, такие как BRCA1 и BRCA2, либо выраженный семейный анамнез рака молочной железы или яичников.
• Раннее начало менструаций или позднее наступление менопаузы, что удлиняет пожизненное воздействие эстрогена.
• Ранее перенесённый рак молочной железы или определённые доброкачественные заболевания молочной железы.
• Перенесённое ранее облучение грудной клетки, особенно в молодом возрасте.
• Применение некоторых видов заместительной гормональной терапии, регулярное употребление алкоголя и избыточный вес после менопаузы.

Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что вы заболеете раком молочной железы, а у многих людей с этим раком вообще нет явных факторов риска. HER2-положительное заболевание, в частности, склонно появляться без какой-либо чёткой наследственной причины.

HER2-положительный и HER2-отрицательный виды рака вызывают одни и те же симптомы; результат по HER2 — это то, что лаборатория обнаруживает позже, а не то, что можно почувствовать. К возможным признакам относятся:

• Новое уплотнение или утолщение в молочной железе или подмышечной впадине, которое может быть размером с горошину и часто (но не всегда) безболезненно.
• Изменение размера, формы или контура молочной железы.
• Втяжение, сморщивание или шелушение кожи, либо кожа, выглядящая покрасневшей или воспалённой.
• Сосок, который втягивается внутрь, или выделения из соска (прозрачные или с примесью крови).
• Стойкое изменение того, как выглядит или ощущается молочная железа либо сосок.

Когда обращаться к врачу: большинство изменений молочной железы не являются раком, но всегда разумно своевременно проверить новое или стойкое изменение. Запишитесь на приём к врачу, если вы заметили любой из перечисленных выше симптомов, особенно уплотнение, которое не проходит. Раннее обследование даёт самый широкий набор вариантов, если лечение всё же понадобится, и приносит спокойствие, если нет.

Скрининг означает поиск рака до того, как он вызовет симптомы, обычно с помощью маммографии (рентгеновского снимка молочной железы с низкой дозой облучения). Отдельного скринингового теста именно на «HER2-рак» не существует; статус HER2 определяют только после того, как рак найден и исследован образец ткани. Поэтому скрининг на HER2-положительный и HER2-отрицательный рак одинаков: регулярная маммография.

Рекомендации различаются в зависимости от страны и вашего личного риска. В качестве общего ориентира от Американского онкологического общества для женщин со средним риском:

• 40–44 года: вы можете выбрать начать ежегодную маммографию.
• 45–54 года: рекомендуется ежегодная маммография.
• 55 лет и старше: вы можете перейти на обследование раз в два года или продолжать ежегодно, пока находитесь в хорошем состоянии здоровья.

Женщинам с высоким риском — например, с изменением гена BRCA1 или BRCA2, выраженным семейным анамнезом или перенесённым в молодом возрасте облучением грудной клетки — часто советуют начинать раньше (примерно с 30 лет) и добавлять к ежегодной маммографии МРТ молочной железы. Национальные программы (например, в Великобритании и Турции) используют свои возрастные диапазоны, поэтому спросите местного врача, что относится к вам. Знание особенностей собственной груди и сообщение о любом изменении между скринингами остаётся ценным.

Диагностика обычно начинается с визуализации — маммографии и часто УЗИ — после чего следует биопсия, при которой иглой берут небольшой образец подозрительной ткани и исследуют под микроскопом. Биопсия подтверждает наличие рака и даёт клетки, используемые для дальнейшего тестирования.

Каждый инвазивный рак молочной железы проверяют на HER2. Используют два лабораторных теста:

• Иммуногистохимия (ИГХ) измеряет, сколько белка HER2 находится на раковых клетках, с оценкой от 0 до 3+.
• Гибридизация in situ (ISH или FISH) подсчитывает количество копий гена HER2 и используется для разрешения пограничных случаев.

Проще говоря: оценка ИГХ 3+ или ИГХ 2+ с положительным тестом ISH/FISH означает HER2-положительный результат. Оценка ИГХ 0 означает HER2-отрицательный результат. Оценки ИГХ 1+ или 2+ с отрицательным ISH теперь часто описывают как HER2-low. Эту же ткань также проверяют на рецепторы эстрогена и прогестерона.

Затем врачи определяют стадию, которая описывает, насколько велик рак и распространился ли он. Стадирование использует систему TNM (размер опухоли — Tumour, поражённые лимфатические узлы — Nodes, метастазы — Metastasis, то есть распространение в отдалённые органы) и идёт от стадии 0 (очень ранняя, ограниченная) через стадии I–III (инвазивный, но в пределах молочной железы и близлежащих узлов) до стадии IV (распространение в отдалённые части тела). Статус HER2 и гормональных рецепторов фиксируют наряду со стадией, потому что они определяют план лечения.

Лечение рака молочной железы планирует мультидисциплинарная команда — обычно хирург, химиотерапевт (медикаментозное лечение), радиотерапевт, патоморфолог, рентгенолог и специализированные медсёстры — которая подстраивает план под ваш подтип, стадию, общее состояние здоровья и пожелания. Лечение обычно сочетает более одного из приведённых ниже подходов.

Хирургия удаляет опухоль — либо путём лампэктомии (удаления узла с краем здоровой ткани), либо мастэктомии (удаления молочной железы). Близлежащие лимфатические узлы часто проверяют или удаляют.

Лучевая терапия использует направленное рентгеновское излучение, чтобы уничтожить любые оставшиеся раковые клетки, снижая вероятность возврата рака в этой области.

Химиотерапия использует лекарства, которые уничтожают быстро делящиеся клетки по всему телу. Её могут назначить до операции (чтобы уменьшить опухоль) или после.

Гормональная (эндокринная) терапия применяется при гормон-рецептор-положительных видах рака (которые могут быть HER2-положительными или HER2-отрицательными). Она блокирует действие эстрогена, часто на протяжении нескольких лет.

Таргетная терапия против HER2 — это ключевой дополнительный вариант при HER2-положительном раке. Она включает антительные препараты, такие как трастузумаб (Герцептин) и пертузумаб (Перьета), которые прикрепляются к HER2 и блокируют его сигнал роста; конъюгаты антитело-лекарство, такие как трастузумаб эмтанзин (Кадсила) и трастузумаб дерукстекан (Энхерту), которые доставляют химиотерапию прямо к HER2-клеткам; и таблетированные препараты, такие как тукатиниб, нератиниб и лапатиниб, которые блокируют сигналы HER2 изнутри клетки. Трастузумаб дерукстекан также одобрен для некоторых распространённых HER2-low видов рака — вот почему категория HER2-low теперь имеет значение.

При HER2-отрицательных видах рака лечение зависит от других характеристик: при гормон-рецептор-положительном раке часто добавляют гормональную терапию и могут применять таблетки — ингибиторы CDK4/6 (палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб), тогда как трижды негативные виды рака опираются в основном на химиотерапию, с более новыми таргетными и иммунными вариантами в отдельных случаях.

Поддерживающая (паллиативная) помощь сопровождает всё это, помогая справляться с симптомами и побочными эффектами и сохраняя качество жизни. Она полезна на любой стадии, а не только при запущенном заболевании.

Естественно хотеть получить число, которое скажет вам, что ждёт впереди. Врачи используют статистику выживаемости, но важно понимать, что именно она собой представляет — и чем не является. Она описывает то, что произошло с большими группами людей, которым диагноз поставили в прошлом; она не может предсказать, что произойдёт с каким-либо отдельным человеком.

Для инвазивного рака молочной железы в целом Американское онкологическое общество приводит 5-летнюю относительную выживаемость (на основе людей с диагнозом в период с 2015 по 2021 год): более 99 процентов, когда рак локализован (по-прежнему в пределах молочной железы), около 87 процентов, когда он распространился на близлежащие регионарные структуры, и около 33 процентов, когда он распространился в отдалённые части тела; по всем стадиям вместе она составляет около 92 процентов. Эти цифры охватывают все подтипы вместе.

Несколько моментов смягчают и помещают в контекст эти числа. Во-первых, это усреднённые значения на уровне популяции, и они не являются прогнозом для вас; ваш возраст, общее состояние здоровья, степень злокачественности опухоли, статус гормональных рецепторов и HER2, а также то, насколько хорошо ваш рак отвечает на лечение, — всё это влияет на вашу индивидуальную ситуацию. Во-вторых, поскольку они основаны на людях, которых лечили годы назад, они могут занижать сегодняшние результаты, особенно для HER2-положительного рака, где современные препараты против HER2 заметно улучшили исходы по сравнению с прошлым. Именно ваш онколог — тот человек, с которым стоит обсудить, что означает прогноз в вашем конкретном случае.

Завершение активного лечения — это важный рубеж, но забота продолжается. Наблюдение призвано отслеживать любые признаки возврата рака, справляться с более долгосрочными побочными эффектами и поддерживать ваше благополучие.

Что обычно включает наблюдение:

• Регулярные осмотры и физикальные обследования, которые со временем становятся реже.
• Ежегодную маммографию (и другую визуализацию, если она рекомендована).
• Контроль любых продолжающихся лекарств, например гормональной терапии, принимаемой в течение нескольких лет, или таргетной терапии против HER2, которая продолжается после операции.
• Проверки сердца, если вы получаете определённые препараты против HER2 или химиотерапию, в качестве разумной меры предосторожности.

Сообщайте своей команде о любых новых или стойких симптомах между визитами — например, о новом уплотнении, боли в костях, длительном кашле или одышке, либо необычных головных болях — не дожидаясь следующего приёма. Помимо физической стороны, эмоциональное воздействие рака молочной железы реально и заслуживает серьёзного отношения. Многим людям помогают консультирование психолога, программы для переживших рак, группы взаимной поддержки и реабилитационные услуги. Мягкая физическая активность, хорошее питание и отдых — всё это способствует восстановлению. Просить о поддержке — это признак силы, а не слабости.

Если вы рассматриваете возможность лечения рака молочной железы в другой стране, полезно понимать, что формирует общую стоимость и как подготовиться. Мы не приводим здесь цены, потому что ни одну честную цифру нельзя назвать, пока специалист не изучит ваш индивидуальный случай. Правильный подход — это персональная оценка на основе вашего реального диагноза.

Основные факторы, влияющие на стоимость и длительность лечения, включают:

• Подтип и стадию вашего рака — HER2-положительное заболевание, например, может потребовать препаратов против HER2 на протяжении многих месяцев.
• Необходимые методы лечения и их сочетание — хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, гормональная терапия и таргетные препараты, каждый из которых добавляется к плану.
• Конкретные используемые лекарства, поскольку современные таргетные препараты и конъюгаты антитело-лекарство существенно различаются по стоимости.
• Тип операции и планируется ли реконструкция.
• Длительность пребывания в стационаре, обследования и лабораторные анализы, а также любая реабилитация или поддерживающая помощь.

Чтобы подготовить документы, соберите свои заключения патоморфолога и биопсии (включая результаты по HER2 и гормональным рецепторам), визуализацию на диске, где это возможно (маммография, УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ), краткое описание любого уже проведённого лечения, а также актуальный список лекарств и аллергий. Наличие всего этого позволяет команде специалистов точно изучить ваш случай и дать вам понятный, персональный план и оценку. Самый надёжный следующий шаг — запросить бесплатную консультацию, чтобы ваши документы можно было изучить до того, как будут обсуждаться какие-либо решения или расходы.

Турция стала известным направлением для лечения рака: здесь есть ряд крупных частных больничных групп, которые лечат множество иностранных пациентов и предлагают полный спектр услуг при раке молочной железы — диагностику, хирургию, лучевую терапию, химиотерапию и таргетную терапию против HER2 — в одном месте. Для многих семей привлекательность заключается в доступной специализированной помощи в сочетании с более коротким временем ожидания.

Выбрать с умом важнее, чем выбрать быстро. Что стоит проверить в отношении любого центра — в Турции или где-либо ещё:

• Аккредитация — ищите международную аккредитацию качества, такую как Joint Commission International (JCI), которая оценивает безопасность пациентов и стандарты помощи. В Турции есть ряд больниц с аккредитацией JCI.
• Настоящая мультидисциплинарная команда по молочной железе — выделенный маммолог-хирург, химиотерапевты и радиотерапевты, отделение патоморфологии, которое выполняет тестирование на HER2 и гормональные рецепторы собственными силами, и специализированные медсёстры, которые собираются вместе, чтобы спланировать каждый случай.
• Опыт работы с вашим подтипом — спросите, как часто они лечат HER2-положительный (или ваш конкретный) рак молочной железы и доступны ли препараты против HER2, которые могут вам понадобиться.
• Понятная коммуникация — письменные планы лечения, помощь переводчика и назначенный координатор, с которым вы можете связаться.
• Прозрачная информация — относитесь с осторожностью к любой клинике, которая обещает «исцеление», утверждает, что является единственной «лучшей», или называет цену до изучения ваших документов. Уважаемые команды обсуждают реалистичные, основанные на доказательствах варианты.

Куда бы вы ни обратились, всегда разумно получить второе мнение, прежде чем соглашаться на план лечения.

Диагноз «рак молочной железы» может казаться ошеломляющим, и вам не нужно принимать решения в одиночку или впопыхах. Стоит знать о двух возможностях.

Второе мнение. Попросить другого квалифицированного специалиста пересмотреть ваш диагноз и предложенный план — это нормально, и хорошие врачи это приветствуют. Это может подтвердить план, прояснить варианты или выявить альтернативы — и часто приносит душевное спокойствие. Убедитесь, что у пересматривающей команды есть ваши полные результаты патоморфологии, включая статус HER2 и гормональных рецепторов.

Клинические исследования. Это тщательно проводимые исследования, которые проверяют новые или улучшенные методы лечения. HER2-положительный рак молочной железы, в частности, очень многое получил от исследований за последние два десятилетия — именно так появились сегодняшние таргетные препараты. Участие добровольно и не является крайней мерой; для некоторых людей оно даёт доступ к перспективным методам лечения наряду с тщательным наблюдением. Спросите своего онколога, могут ли какие-либо исследования подойти вашей ситуации.

Забота о себе во время и после лечения. Хотя эти шаги не заменяют медицинскую помощь, они поддерживают ваше благополучие: придерживайтесь рекомендованного наблюдения и скрининга; сохраняйте физическую активность в посильных формах; питайтесь сбалансированно; ограничьте алкоголь; избегайте курения; и заботьтесь о своём психическом здоровье, обращаясь за поддержкой, когда она вам нужна. Небольшие, устойчивые привычки помогают чувствовать больше контроля в трудное время.