HER2-позитивний і HER2-негативний рак молочної залози

HER2 розшифровується як рецептор 2 людського епідермального фактора росту. Це білок на поверхні клітин молочної залози, який допомагає контролювати, як ці клітини ростуть і діляться. Певна кількість HER2 є в кожної людини; це нормальна складова здорових клітин.

У деяких випадках раку молочної залози клітини виробляють надто багато білка HER2 (часто тому, що ген, який ним керує, утворив додаткові свої копії). Коли це відбувається, ракові клітини постійно отримують сигнал «рости й ділитися». Такий рак називають HER2-позитивним. Він зазвичай росте швидше, ніж рак із нормальним рівнем HER2. Близько 15–20 відсотків інвазивних випадків раку молочної залози є HER2-позитивними.

Коли ракові клітини мають нормальну або низьку кількість HER2, рак називають HER2-негативним. Це найпоширеніша ситуація. HER2-негативний рак молочної залози — це не одна хвороба, а велика родина, що охоплює гормонозалежний рак і тричі негативний рак (пояснено нижче).

HER2-статус важливий з однієї простої й обнадійливої причини: він підказує лікарям, чи ймовірно допоможуть HER2-таргетні препарати. Ці ліки розроблено, щоб вимикати сигнал «рости» від HER2. Тож хоча HER2-позитивний результат описує швидше зростаючий рак, він водночас указує на потужний набір методів лікування, які HER2-негативний рак використати не може.

Рак молочної залози поділяють на підтипи за двома основними лабораторними показниками: HER2-статус і статус гормональних рецепторів. Гормональні рецептори — це білки (до естрогену й прогестерону), які дозволяють цим гормонам живити ріст пухлини. Рак, що їх має, називають гормонорецептор-позитивним (HR-позитивним); рак без них — гормонорецептор-негативним (HR-негативним).

Поєднання цих показників дає звичні підтипи:

• Гормонорецептор-позитивний, HER2-негативний — найпоширеніший підтип. Часто росте повільніше й лікується гормоноблокувальною терапією.
• HER2-позитивний (який також може бути гормонорецептор-позитивним або негативним) — лікується HER2-таргетними препаратами, зазвичай поряд з іншими методами.
• Тричі негативний — гормонорецептор-негативний і HER2-негативний. Оскільки в ньому відсутні всі три мішені, його лікують переважно хіміотерапією, а в окремих випадках — новішими таргетними чи імунними препаратами.

Новіша категорія — HER2-низький. Колись такий рак просто називали HER2-негативним, але лабораторії тепер можуть виявити, що він містить невелику кількість білка HER2. Це важливо, бо клас препаратів під назвою кон’югати «антитіло-ліки» можуть допомогти при певних HER2-низьких випадках раку. Існує також ще слабше виражена категорія, яку деякі лабораторії тепер описують, інколи називаючи її HER2-ультранизькою. Головне, що варто запам’ятати: HER2 — це не просто перемикач «увімкнено/вимкнено»; це шкала, і те, де на цій шкалі перебуває ваш рак, може відкрити додаткові варіанти лікування.

Рак молочної залози розвивається, коли в генах, що контролюють ріст клітин молочної залози, накопичуються зміни (мутації). При HER2-позитивному раку одна з таких змін змушує клітини виробляти забагато білка HER2. Важливо, що це відбувається всередині пухлини; у переважної більшості людей це не успадкований дефект, що передається в родинах.

Ніхто не може точно сказати, чому в однієї людини розвивається рак молочної залози, а в іншої — ні, і це ніколи не ваша провина. Водночас дослідники виявили чинники, що підвищують середній ризик у великих групах людей:

• Бути жінкою й старіти (рак молочної залози стає поширенішим із віком, хоча може виникати в будь-якому віці й зрідка — у чоловіків).
• Успадковані зміни генів, як-от BRCA1 і BRCA2, або обтяжений сімейний анамнез раку молочної залози чи яєчників.
• Раннє настання менструацій або пізня менопауза, що подовжує тривалість впливу естрогену протягом життя.
• Раніше перенесений рак молочної залози або певні незлоякісні захворювання молочної залози.
• Раніше проведене опромінення грудної клітки, особливо в молодому віці.
• Застосування деяких видів гормонозамісної терапії, регулярне вживання алкоголю та надмірна вага після менопаузи.

Наявність одного чи кількох чинників ризику не означає, що ви захворієте на рак молочної залози, а в багатьох людей із цим раком немає жодних очевидних чинників ризику. Зокрема HER2-позитивна хвороба часто з’являється без будь-якої чіткої успадкованої причини.

HER2-позитивний і HER2-негативний рак спричиняють однакові види симптомів; HER2-результат — це те, що лабораторія виявляє згодом, а не те, що можна відчути. Можливі ознаки:

• Нове ущільнення або потовщення в молочній залозі чи під пахвою, яке може бути завбільшки з горошину й часто (але не завжди) безболісне.
• Зміна розміру, форми чи контуру молочної залози.
• Втягнення, зморщення або лущення шкіри, чи шкіра, що виглядає почервонілою або запаленою.
• Сосок, що втягується всередину, або виділення із соска (прозорі чи з домішкою крові).
• Стійка зміна в тому, як виглядає чи відчувається молочна залоза або сосок.

Коли звертатися до лікаря: більшість змін молочної залози не є раком, але завжди розумно швидко перевірити нову чи стійку зміну. Запишіться на прийом до лікаря, якщо ви помітили будь-який із наведених вище симптомів, особливо ущільнення, що не зникає. Рання перевірка дає найширший вибір варіантів, якщо лікування знадобиться, і приносить заспокоєння, якщо ні.

Скринінг означає пошук раку до того, як він спричинить симптоми, зазвичай за допомогою мамографії (рентгенівського знімка молочної залози з низькою дозою опромінення). Окремого скринінгового тесту саме на «HER2-рак» не існує; HER2-статус визначають лише після того, як рак виявлено й досліджено зразок тканини. Тож скринінг на HER2-позитивний і HER2-негативний рак однаковий: регулярна мамографія.

Рекомендації різняться залежно від країни та вашого особистого ризику. Як загальний орієнтир від Американського онкологічного товариства для жінок із середнім ризиком:

• 40–44 роки: ви можете вирішити розпочати щорічні мамографії.
• 45–54 роки: рекомендовано щорічні мамографії.
• 55 років і старше: ви можете перейти на обстеження раз на два роки або продовжувати щороку, поки ви маєте добре здоров’я.

Жінкам із високим ризиком — наприклад, тим, хто має зміну гену BRCA1 чи BRCA2, обтяжений сімейний анамнез або раніше перенесене опромінення грудної клітки в молодому віці — часто радять починати раніше (приблизно з 30 років) і додавати МРТ молочних залоз до щорічної мамографії. Національні програми (як-от у Великій Британії та Туреччині) використовують власні вікові діапазони, тож запитайте місцевого лікаря, що стосується саме вас. Знати свої молочні залози й повідомляти про будь-яку зміну між скринінгами залишається цінним.

Діагностика зазвичай починається з візуалізації — мамографії й часто ультразвукового дослідження — після чого роблять біопсію, під час якої голкою забирають невеликий зразок підозрілої тканини й досліджують його під мікроскопом. Біопсія підтверджує наявність раку та дає клітини, які використовують для подальшого тестування.

Кожен інвазивний рак молочної залози перевіряють на HER2. Застосовують два лабораторні тести:

• Імуногістохімія (IHC) вимірює, скільки білка HER2 на ракових клітинах, з оцінкою від 0 до 3+.
• Гібридизація in situ (ISH або FISH) підраховує копії гену HER2 і використовується для розв’язання пограничних випадків.

Простими словами: оцінка IHC 3+ або IHC 2+ з позитивним тестом ISH/FISH означає HER2-позитивний. Оцінка IHC 0 означає HER2-негативний. Оцінки IHC 1+ або 2+ з негативним ISH тепер часто описують як HER2-низький. Ту саму тканину також перевіряють на рецептори естрогену й прогестерону.

Далі лікарі визначають стадію, яка описує, наскільки великий рак і чи поширився він. Стадіювання використовує систему TNM (розмір пухлини — Tumour, залучені лімфовузли — Nodes, метастази чи поширення на віддалені органи — Metastasis) і триває від стадії 0 (дуже рання, обмежена) через стадії I–III (інвазивна, але в межах молочної залози й найближчих вузлів) до стадії IV (поширення на віддалені частини тіла). HER2-статус і статус гормональних рецепторів фіксують поряд зі стадією, бо вони визначають план лікування.

Лікування раку молочної залози планує мультидисциплінарна команда — зазвичай хірург, онколог-хіміотерапевт (медикаментозне лікування), радіаційний онколог, патоморфолог, рентгенолог і спеціалізовані медсестри — яка пристосовує план до вашого підтипу, стадії, загального стану здоров’я й побажань. Лікування зазвичай поєднує більш ніж один із наведених нижче підходів.

Хірургія видаляє пухлину — або лампектомією (видалення ущільнення й краю здорової тканини), або мастектомією (видалення молочної залози). Найближчі лімфовузли часто перевіряють або видаляють.

Променева терапія застосовує спрямовані рентгенівські промені, щоб знищити будь-які ракові клітини, що залишилися, знижуючи ймовірність повернення раку в цій ділянці.

Хіміотерапія використовує препарати, що вбивають клітини, які швидко діляться, по всьому тілу. Її можуть призначати до операції (щоб зменшити пухлину) або після неї.

Гормональна (ендокринна) терапія застосовується при гормонорецептор-позитивному раку (який може бути HER2-позитивним або HER2-негативним). Вона блокує дію естрогену, часто протягом кількох років.

HER2-таргетна терапія — ключовий додатковий варіант при HER2-позитивному раку. Вона охоплює препарати-антитіла, як-от трастузумаб (Герцептин) і пертузумаб (Перієта), що прикріплюються до HER2 й блокують його сигнал росту; кон’югати «антитіло-ліки», як-от трастузумаб емтанзин (Кадсайла) і трастузумаб дерукстекан (Енхерту), що доставляють хіміотерапію безпосередньо до HER2-клітин; і таблетовані препарати, як-от тукатиніб, нератиніб і лапатиніб, що блокують сигнали HER2 зсередини клітини. Трастузумаб дерукстекан також схвалений для деяких поширених HER2-низьких випадків раку, через що категорія HER2-низького тепер має значення.

При HER2-негативному раку лікування залежить від інших характеристик: при гормонорецептор-позитивному раку часто додають гормональну терапію й можуть застосовувати таблетки інгібітори CDK4/6 (палбоцикліб, рибоцикліб, абемацикліб), тоді як тричі негативний рак спирається переважно на хіміотерапію, з новішими таргетними та імунними варіантами в окремих випадках.

Підтримувальна (паліативна) допомога супроводжує все це, щоб контролювати симптоми й побічні ефекти та зберігати якість життя. Вона корисна на будь-якій стадії, а не лише при поширеній хворобі.

Природно хотіти почути число, яке скаже, що чекає попереду. Лікарі використовують статистику виживаності, але важливо розуміти, що саме вона є — і чим вона не є. Вона описує те, що сталося з великими групами людей, у яких діагностували рак у минулому; вона не може передбачити, що станеться з якоюсь однією людиною.

Для інвазивного раку молочної залози загалом Американське онкологічне товариство повідомляє про 5-річну відносну виживаність (на основі людей, у яких рак діагностовано в період 2015–2021 років): понад 99 відсотків, коли рак локалізований (ще в межах молочної залози), близько 87 відсотків, коли він поширився на сусідні регіонарні структури, і близько 33 відсотків, коли він поширився на віддалені частини тіла; для всіх стадій разом — близько 92 відсотків. Ці цифри охоплюють усі підтипи разом.

Кілька моментів пом’якшують і контекстуалізують ці числа. По-перше, це усереднені показники на рівні популяції, і вони не є прогнозом для вас; ваш вік, загальний стан здоров’я, ступінь злоякісності пухлини, статус гормональних рецепторів і HER2, а також те, наскільки добре ваш рак відповідає на лікування, — усе це впливає на вашу індивідуальну ситуацію. По-друге, оскільки вони ґрунтуються на людях, яких лікували роки тому, вони можуть занижувати сьогоднішні результати, особливо для HER2-позитивного раку, де сучасні HER2-таргетні препарати помітно покращили результати порівняно з минулим. Ваш власний онколог — це та людина, з якою варто обговорити, що означає прогноз у вашому конкретному випадку.

Завершення активного лікування — це віха, але допомога триває. Подальше спостереження покликане відстежувати будь-які ознаки повернення раку, контролювати довгострокові побічні ефекти й підтримувати ваше самопочуття.

Що зазвичай охоплює подальше спостереження:

• Регулярні огляди й фізикальні обстеження, які з часом стають рідшими.
• Щорічні мамографії (та інша візуалізація, якщо її рекомендують).
• Контроль будь-яких поточних препаратів, як-от гормональна терапія, яку приймають кілька років, або HER2-таргетне лікування, що триває після операції.
• Перевірки серця, якщо ви отримуєте певні HER2-таргетні чи хіміотерапевтичні препарати, як розумний запобіжний захід.

Повідомляйте своїй команді про будь-які нові чи стійкі симптоми між візитами — наприклад, нове ущільнення, біль у кістках, тривалий кашель чи задишку або незвичні головні болі — не чекаючи наступного прийому. Окрім фізичного боку, емоційний вплив раку молочної залози реальний, і його варто сприймати серйозно. Багатьом людям допомагають консультування, програми для тих, хто переборов хворобу, групи взаємопідтримки й реабілітаційні служби. Помірні фізичні навантаження, добре харчування й відпочинок підтримують відновлення. Просити про підтримку — це ознака сили, а не слабкості.

Якщо ви розглядаєте лікування раку молочної залози в іншій країні, корисно розуміти, що формує загальну вартість і як підготуватися. Ми не наводимо тут цін, бо жодну чесну цифру не можна назвати, доки фахівець не розгляне ваш індивідуальний випадок. Правильний підхід — персоналізований кошторис на основі вашого реального діагнозу.

Основні чинники, що впливають на вартість і тривалість лікування:

• Підтип і стадія вашого раку — наприклад, HER2-позитивна хвороба може передбачати HER2-таргетні препарати протягом багатьох місяців.
• Необхідні види лікування та їх поєднання — хірургія, променева терапія, хіміотерапія, гормональна терапія й таргетні препарати — кожен додається до плану.
• Конкретні препарати, що застосовуються, оскільки сучасні таргетні терапії й кон’югати «антитіло-ліки» значно різняться за вартістю.
• Тип операції та чи планується реконструкція.
• Тривалість перебування в лікарні, обстеження й лабораторні аналізи, а також будь-яка реабілітація чи підтримувальна допомога.

Щоб підготувати медичні записи, зберіть звіти патоморфології й біопсії (зокрема ваші результати HER2 й гормональних рецепторів), знімки на диску, де це можливо (мамографія, ультразвук, МРТ, КТ, ПЕТ), підсумок будь-якого вже проведеного лікування, а також актуальний перелік препаратів і алергій. Якщо це під рукою, команда фахівців зможе точно розглянути ваш випадок і дати чіткий, персоналізований план і кошторис. Найнадійніший наступний крок — попросити безкоштовну консультацію, щоб ваші записи розглянули перед тим, як обговорювати будь-які рішення чи витрати.

Туреччина стала відомим напрямком для онкологічної допомоги, маючи низку великих приватних госпітальних груп, які лікують багато міжнародних пацієнтів і пропонують повний спектр послуг при раку молочної залози — діагностику, хірургію, променеву терапію, хіміотерапію й HER2-таргетну терапію — в одному місці. Для багатьох сімей привабливими є доступність спеціалізованої допомоги в поєднанні з коротшим часом очікування.

Обрати вдало важливіше, ніж обрати швидко. Що варто перевірити для будь-якого центру — у Туреччині чи деінде:

• Акредитація — шукайте міжнародну акредитацію якості, як-от Joint Commission International (JCI), що оцінює безпеку пацієнтів і стандарти допомоги. У Туреччині є низка лікарень, акредитованих JCI.
• Справжня мультидисциплінарна мамологічна команда — спеціалізований мамолог-хірург, онкологи-хіміотерапевти й радіаційні онкологи, патоморфологічне відділення, що виконує тестування на HER2 й гормональні рецептори власними силами, і спеціалізовані медсестри, які збираються разом для планування кожного випадку.
• Досвід із вашим підтипом — запитайте, наскільки часто вони лікують HER2-позитивний (або саме ваш) рак молочної залози й чи доступні HER2-таргетні препарати, які можуть вам знадобитися.
• Чітка комунікація — письмові плани лікування, підтримка перекладача й окремий координатор, з яким ви можете зв’язатися.
• Прозора інформація — будьте обережні з будь-якою клінікою, що обіцяє «вилікувати», заявляє, що є єдиною «найкращою», або називає ціну до розгляду ваших записів. Авторитетні команди обговорюють реалістичні, доказові варіанти.

Хоч би куди ви зверталися, завжди розумно отримати другу думку, перш ніж погоджуватися на план лікування.

Діагноз раку молочної залози може приголомшувати, і вам не доведеться ухвалювати рішення наодинці чи поспіхом. Варто знати про два напрямки.

Друга думка. Попросити іншого кваліфікованого фахівця розглянути ваш діагноз і запропонований план — це нормально й вітається хорошими лікарями. Це може підтвердити план, прояснити варіанти або виявити альтернативи — і часто приносить спокій. Переконайтеся, що команда, яка розглядає випадок, має повні результати патоморфології, зокрема статус HER2 й гормональних рецепторів.

Клінічні дослідження. Це ретельно проведені дослідження, що випробовують нові чи вдосконалені методи лікування. Зокрема HER2-позитивний рак молочної залози дуже виграв від досліджень за останні два десятиліття, завдяки чому й з’явилися сьогоднішні таргетні препарати. Участь є добровільною й не є крайнім засобом; для деяких людей вона дає доступ до перспективного лікування поряд із пильним наглядом. Запитайте свого онколога, чи можуть якісь дослідження підійти вашій ситуації.

Самодогляд під час і після лікування. Хоча ці кроки не замінюють медичної допомоги, вони підтримують ваше самопочуття: дотримуйтеся рекомендованого спостереження й скринінгу; залишайтеся фізично активними в посильний для вас спосіб; харчуйтеся збалансовано; обмежте алкоголь; уникайте куріння; і дбайте про психічне здоров’я, звертаючись по підтримку, коли вона потрібна. Маленькі, послідовні звички допомагають відчувати більше контролю в складний час.