Рак молочной железы

Рак молочной железы — это заболевание, при котором клетки в молочной железе растут бесконтрольно и могут образовывать опухоль. Большинство случаев рака молочной железы — это карциномы, а точнее аденокарциномы, то есть они начинаются в железистоподобных клетках, выстилающих млечные протоки (трубочки, по которым молоко поступает к соску) или дольки (железы, вырабатывающие молоко).

Это один из самых распространённых видов рака у женщин во многих странах, включая Великобританию и Соединённые Штаты. По данным Американского онкологического общества, у среднестатистической женщины в США риск развития рака молочной железы на протяжении жизни составляет примерно 1 из 8 (около 13%), а медианный возраст на момент постановки диагноза — около 62 лет. Рак молочной железы может встречаться и у мужчин, хотя это бывает гораздо реже.

Важно сохранять трезвый взгляд на ситуацию. По данным Американского онкологического общества, показатели смертности от рака молочной железы в США за последние десятилетия существенно снизились — общее снижение связывают с более ранним выявлением и улучшением лечения. Диагноз серьёзный, но исходы во многом зависят от типа рака и того, насколько рано он был обнаружен, и эти вопросы стоит обсуждать с вашей медицинской командой.

Рак молочной железы описывают двумя взаимодополняющими способами: по тому, где он возникает и насколько далеко распространился, и по биологическим «рецепторам» на раковых клетках. Оба описания влияют на лечение.

По локализации и инвазивности

• Протоковая карцинома in situ (DCIS) — это неинвазивный (иногда его называют преинвазивным) рак. Аномальные клетки ограничены выстилкой млечного протока и не распространились в окружающие ткани.
• Инвазивная протоковая карцинома (IDC) начинается в протоке и прорастает в близлежащую ткань молочной железы. По данным Американского онкологического общества, это самая распространённая форма, составляющая около 70–80% случаев рака молочной железы.
• Инвазивная дольковая карцинома (ILC) начинается в вырабатывающих молоко дольках и распространяется в близлежащие ткани.
• Менее распространённые типы включают воспалительный рак молочной железы (около 1–5% случаев, когда клетки блокируют лимфатические сосуды кожи и грудь выглядит покрасневшей и отёчной), болезнь Педжета соска, а также более редкие опухоли, такие как ангиосаркома и листовидные (филлоидные) опухоли.

По рецепторному статусу (молекулярный подтип)

Патоморфологическое исследование проверяет опухоль на три ключевых маркёра, которые помогают определить, какие системные методы лечения, вероятно, окажутся эффективными:

• Гормон-рецептор-положительный (HR-положительный): клетки несут рецепторы к эстрогену (ER) и/или прогестерону (PR). Эти виды рака, самая распространённая группа, часто можно лечить с помощью гормоноблокирующей (эндокринной) терапии.
• HER2-положительный: клетки вырабатывают слишком много белка под названием HER2, который может стимулировать рост. Такие опухоли могут отвечать на препараты, нацеленные на HER2.
• Тройной негативный рак молочной железы (TNBC): клетки лишены ER, PR и избытка HER2. По данным Американского онкологического общества, на него приходится около 15% случаев. Он, как правило, растёт и распространяется быстрее и не отвечает на гормональную или HER2-терапию, поэтому центральное место в лечении занимают химиотерапия и, в некоторых случаях, иммунотерапия.

В большинстве случаев единственной причины нет, и рак молочной железы возникает из-за сочетания факторов. Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что вы заболеете, и у многих людей с раком молочной железы вообще нет очевидных факторов риска.

К хорошо изученным факторам, признанным онкологическими организациями, относятся:

• Женский пол и возраст — среди самых значимых факторов; риск повышается с возрастом.
• Наследственные изменения генов и семейный анамнез, в частности дефекты генов BRCA1 и BRCA2, а также определённые наследственные синдромы. На них приходится меньшая часть случаев, но они могут существенно повышать риск.
• Репродуктивные и гормональные факторы, такие как раннее начало менструаций, поздняя менопауза, отсутствие детей или рождение первого ребёнка в более позднем возрасте, а также применение комбинированной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в период менопаузы.
• Факторы образа жизни и связанные с телом, включая употребление алкоголя, избыточный вес или ожирение (особенно после менопаузы) и низкую физическую активность.
• Плотная ткань молочной железы и предшествующая лучевая терапия на область грудной клетки, особенно в молодом возрасте.

Некоторые из этих факторов, такие как алкоголь, вес и физическая активность, можно изменить, и это может снизить риск, тогда как другие изменить нельзя. Врач или генетический консультант может помочь вам понять ваш индивидуальный риск.

Хорошо известный симптом — новое уплотнение или утолщение в груди или подмышечной области, которое часто (но не всегда) бывает безболезненным. Однако рак молочной железы может проявляться и иначе, и не всякое изменение вызвано раком.

Изменения, которые стоит показать врачу, включают:

• Новое уплотнение или участок утолщения в груди или под мышкой.
• Изменение размера или формы молочной железы.
• Изменения кожи, такие как втяжение или сморщивание (иногда сравнивают с апельсиновой коркой), покраснение либо шелушащаяся, отслаивающаяся кожа.
• Изменения соска, например втяжение соска или изменение его вида.
• Выделения из соска, не являющиеся грудным молоком, особенно если они содержат кровь.
• Стойкая боль в области груди или соска.

Эти симптомы часто встречаются и при доброкачественных (не раковых) состояниях, поэтому они не являются доказательством рака. Тем не менее рекомендации медицинских служб, таких как NHS, едины: если вы заметили новое или необычное изменение в груди, без промедления обратитесь к врачу, чтобы его проверить. Раннее выявление рака молочной железы может дать более широкий выбор вариантов лечения.

Скрининг означает обследование людей без симптомов с целью раннего выявления рака. Для рака молочной железы основной метод скрининга — маммография, низкодозовое рентгеновское исследование молочной железы, которое позволяет обнаружить опухоли до того, как их можно прощупать.

Рекомендации различаются в зависимости от страны и индивидуального риска. В качестве одного примера авторитетной системы рекомендаций Американское онкологическое общество советует женщинам со средним риском:

• В возрасте 40–44 лет: возможность начать ежегодную маммографию.
• В возрасте 45–54 лет: маммография каждый год.
• В возрасте 55 лет и старше: продолжать ежегодно или перейти на исследование раз в два года, пока женщина находится в хорошем состоянии здоровья с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет.

Национальные программы (например, в Великобритании) используют другие возрастные диапазоны и интервалы, поэтому следуйте рекомендациям, действующим там, где вы живёте. Женщинам высокого риска, например с известной мутацией BRCA, отягощённым семейным анамнезом или предшествующим облучением грудной клетки в молодом возрасте, может быть рекомендовано начинать раньше (Американское онкологическое общество для некоторых групп предлагает примерно с 30 лет) и проходить МРТ молочных желёз в дополнение к маммографии. Знание того, как ваша грудь обычно выглядит и ощущается, и своевременное сообщение об изменениях дополняют формальный скрининг.

Если результат скрининга или симптом вызывает беспокойство, диагностика обычно проводится в виде «тройной оценки»: клинический осмотр, визуализация (маммография и/или УЗИ, иногда МРТ) и биопсия, при которой берут небольшой образец ткани и исследуют под микроскопом. Биопсия подтверждает наличие рака и определяет его тип и рецепторный статус (ER, PR и HER2). Для проверки того, распространился ли рак, могут использоваться дополнительные исследования.

Стадирование описывает, сколько рака имеется и где он находится, что определяет лечение и даёт представление о прогнозе. Стадирование рака молочной железы объединяет несколько элементов:

• Система TNM: T — размер опухоли, N — вовлечены ли близлежащие лимфатические узлы, и M — распространился ли рак (метастазировал) в отдалённые части тела.
• Степень злокачественности (grade), описывающая, насколько аномально выглядят клетки и как быстро они могут расти.
• Статус биомаркёров (ER, PR и HER2), а иногда геномные тесты, оценивающие риск рецидива.

Их объединяют в стадии от 0 до IV. Стадия 0 — это неинвазивное заболевание (DCIS). Стадии I–III описывают инвазивный рак возрастающего размера и/или с вовлечением лимфатических узлов, который по-прежнему ограничен молочной железой и близлежащими узлами. Стадия IV означает, что рак распространился в отдалённые органы. Стадирование может быть «клиническим» (на основе осмотров и снимков) до лечения и «патологическим» (на основе ткани, удалённой при операции) после него.

Лечение рака молочной железы крайне индивидуально и часто сочетает несколько подходов. Решения обычно принимает мультидисциплинарный онкологический консилиум — команда, в которую могут входить маммолог-хирург, врач-онколог (химиотерапевт), радиотерапевт, рентгенолог, патоморфолог и специализированные медсёстры. Они соотносят стадию и рецепторный статус рака с вашим общим состоянием здоровья и предпочтениями.

Местные методы лечения

• Хирургия: два основных варианта — органосохраняющая операция (лампэктомия), при которой удаляют опухоль и край здоровой ткани, сохраняя большую часть молочной железы, и мастэктомия, при которой удаляют всю молочную железу. При многих ранних формах рака лампэктомия с последующей лучевой терапией может давать результаты, сопоставимые с мастэктомией; правильный выбор зависит от размера и расположения опухоли, размера груди, генетики и личного выбора. Может быть предложена реконструкция молочной железы.
• Хирургия лимфатических узлов: биопсия сторожевого лимфатического узла берёт образец первого узла (узлов), до которого добрался бы рак, помогая определить стадию заболевания и при этом избавляя многих людей от более обширного удаления узлов.
• Лучевая терапия: прицельное облучение, которое часто применяют после органосохраняющей операции, а иногда и после мастэктомии, чтобы снизить вероятность возвращения рака.

Системные (общие, на всё тело) методы лечения

• Химиотерапия: препараты, уничтожающие быстро делящиеся клетки, которые назначают до операции (чтобы уменьшить опухоль) или после неё (чтобы снизить риск рецидива); занимает центральное место при тройном негативном раке.
• Эндокринная (гормональная) терапия: при HR-положительном раке — препараты, блокирующие действие эстрогена или снижающие его уровень, обычно принимаемые в течение нескольких лет.
• HER2-таргетная терапия: препараты на основе антител и другие таргетные препараты при HER2-положительном раке.
• Иммунотерапия: препараты, помогающие иммунной системе атаковать рак, применяемые при некоторых тройных негативных видах рака, часто вместе с химиотерапией.

Классы препаратов описаны здесь в общих чертах; конкретные лекарства и их комбинации выбирает ваша онкологическая команда.

Статистика выживаемости может помочь понять заболевание в общих чертах, но крайне важно читать её внимательно. Это усреднённые показатели на уровне популяции, полученные на основе больших групп людей, у которых диагноз был поставлен в прошлом. Они сильно зависят от стадии и не являются прогнозом для какого-либо отдельного человека. Индивидуальный прогноз зависит от множества факторов, включая биологию рака, возраст и состояние здоровья, а также то, как рак отвечает на лечение, — именно поэтому ваш онколог является тем человеком, с которым стоит обсуждать, что означают эти цифры для вас.

Чтобы проиллюстрировать, насколько важна стадия, Американское онкологическое общество приводит следующие 5-летние показатели относительной выживаемости при раке молочной железы в США на основе данных женщин с диагнозом, поставленным в период с 2015 по 2021 год (относительная выживаемость сравнивает людей с этим раком с общей популяцией):

• Локализованный (ограниченный молочной железой): более 99%.
• Регионарный (распространение на близлежащие структуры или лимфатические узлы): около 87%.
• Отдалённый (распространение в такие органы, как лёгкие, печень или кости): около 33%.
• Все стадии SEER вместе: около 92%.

Американское онкологическое общество отмечает, что, поскольку эти данные получены от людей с диагнозом, поставленным годы назад, они могут не отражать результаты более современных методов лечения. Они также не учитывают индивидуальные обстоятельства, поэтому используйте их лишь как общий контекст для разговора с вашей лечащей командой.

Хорошая онкологическая помощь выходит далеко за рамки основного лечения. Поддерживающая (паллиативная) помощь направлена на облегчение симптомов и побочных эффектов, таких как боль, утомляемость, тошнота или последствия гормональной терапии, а также на эмоциональное благополучие. Её можно оказывать на любой стадии, наряду с лечением, направленным на излечение или контроль рака, и она предназначена не только для запущенного заболевания.

После лечения вы обычно вступаете в программу динамического наблюдения. Она, как правило, включает регулярные осмотры, продолжение маммографии и контроль побочных эффектов или признаков возвращения рака. Если вы принимаете длительную эндокринную терапию, наблюдение также помогает продолжать лечение и справляться с любыми побочными эффектами.

Многим людям помогает реабилитация и поддержка благополучия: физиотерапия (например, для восстановления движений в плече или борьбы с лимфедемой после операции на лимфатических узлах), помощь со здоровьем костей и симптомами менопаузы, рекомендации по питанию, психологическая поддержка, а также группы взаимопомощи или консультационные услуги. Спросите у своей команды, какая поддержка для перенёсших рак доступна, и своевременно сообщайте о любых новых или стойких симптомах.

Если вы рассматриваете лечение в другой стране, тщательное планирование делает этот опыт более гладким и безопасным. Стоимость сильно различается между странами и отдельными пациентами, поэтому вместо того, чтобы называть цифры, полезно понимать факторы, влияющие на общую стоимость лечения рака молочной железы:

• Стадия и подтип рака, которые влияют на объём необходимого лечения.
• Тип и объём операции (лампэктомия или мастэктомия, вмешательства на лимфатических узлах и любая реконструкция).
• Требуется ли лучевая терапия и сколько сеансов.
• Системные виды терапии (химиотерапия, эндокринная, HER2-таргетная или иммунотерапия) и их продолжительность.
• Диагностические и контрольные исследования, включая биопсии, снимки и геномные тесты.
• Длительность пребывания в стационаре, а также проживание, дорога и при необходимости услуги переводчика.

Чтобы подготовиться, заранее соберите свои медицинские документы: результаты патоморфологии и биопсии (включая результаты ER, PR и HER2), файлы и заключения визуализации, краткое описание уже полученного лечения и список ваших лекарств. Их наличие позволяет центру дать точную консультацию и персонализированную оценку. Команда BergemHealth может помочь вам организовать документы и запросить индивидуальный план через консультацию, чтобы вы могли сравнивать варианты, ясно понимая, что предстоит.

Турция стала распространённым направлением для международных пациентов, ищущих онкологическую помощь, с больницами, предлагающими современную хирургию, лучевую терапию и системное лечение. Как и в любой стране, качество различается между центрами, поэтому цель — выбирать тщательно, а не исходить из того, что какая-то одна больница подходит всем.

При оценке онкологического центра, где бы он ни находился, разумно проверить:

• Наличие настоящего мультидисциплинарного онкологического консилиума, который рассматривает каждый случай с участием хирургии, лекарственной онкологии, радиотерапии, рентгенологии и патоморфологии.
• Аккредитацию и квалификацию, такую как признанная аккредитация больницы и квалификация и опыт маммологов-хирургов и онкологов.
• Доступ ко всему спектру методов лечения, которые могут вам понадобиться, включая реконструкцию, оборудование для лучевой терапии и современные системные виды терапии, на одной площадке или через понятные маршруты направления.
• Возможности патоморфологического и геномного тестирования, поскольку точное определение рецепторов и биомаркёров определяет лечение.
• Чёткую коммуникацию, включая письменные планы лечения, услуги перевода и преемственность помощи для наблюдения после возвращения домой.

Консьерж-служба, такая как BergemHealth, может помочь скоординировать эти проверки, организовать второе мнение и взять на себя логистику, при этом клинические решения остаются за лечащей онкологической командой.

Клинические исследования изучают новые методы лечения или новые способы применения существующих. Для некоторых пациентов участие в исследовании может дать доступ к экспериментальным видам терапии под тщательным наблюдением, и участие в исследованиях — это вариант, который стоит обсудить с вашим онкологом; пригодность зависит от типа рака, стадии и предшествующего лечения.

Обращение за вторым мнением — нормальная и общепринятая часть онкологической помощи. Новый, свежий разбор вашей патоморфологии, визуализации и предложенного плана может подтвердить рекомендацию, выявить альтернативные варианты или просто придать вам уверенности перед началом лечения. Многие центры ожидают и приветствуют второе мнение. Если вы взвешиваете лечение дома и лечение за рубежом, второе мнение — разумный шаг, и BergemHealth может помочь его организовать в рамках планирования вашего лечения.