Рак молочної залози

Рак молочної залози — це захворювання, за якого клітини молочної залози ростуть неконтрольовано й можуть утворювати пухлину. Більшість випадків раку молочної залози є карциномами, а точніше аденокарциномами, тобто вони починаються в залозистих клітинах, що вистилають молочні протоки (трубочки, якими молоко надходить до соска) або часточки (залози, що виробляють молоко).

Це один із найпоширеніших видів раку в жінок у багатьох країнах, зокрема у Великій Британії та Сполучених Штатах. За даними Американського онкологічного товариства, у середньостатистичної жінки в США ризик розвитку раку молочної залози протягом життя становить приблизно 1 із 8 (близько 13%), а медіанний вік на момент встановлення діагнозу — близько 62 років. Рак молочної залози може виникати й у чоловіків, хоча це трапляється значно рідше.

Важливо зберігати тверезий погляд на ситуацію. За даними Американського онкологічного товариства, рівень смертності від раку молочної залози у США за останні десятиліття суттєво знизився — загальне зниження, яке пов'язують із раннім виявленням і кращим лікуванням. Діагноз серйозний, але результати значною мірою залежать від типу раку та того, наскільки рано його виявлено, і це питання слід обговорити з вашою медичною командою.

Рак молочної залози описують двома взаємодоповнювальними способами: за тим, де він починається й наскільки поширився, та за біологічними "рецепторами" на ракових клітинах. Обидва описи визначають лікування.

За локалізацією та інвазією

• Протокова карцинома in situ (DCIS) — це неінвазивний (іноді його називають передінвазивним) рак. Аномальні клітини обмежені вистилкою молочної протоки й не поширилися на навколишню тканину.
• Інвазивна протокова карцинома (IDC) починається в протоці й проростає в сусідню тканину молочної залози. За даними Американського онкологічного товариства, це найпоширеніша форма, що становить близько 70–80% випадків раку молочної залози.
• Інвазивна часточкова карцинома (ILC) починається в часточках, що виробляють молоко, і поширюється на навколишню тканину.
• Менш поширені типи включають запальний рак молочної залози (близько 1–5% випадків, коли клітини блокують лімфатичні судини шкіри, і молочна залоза виглядає почервонілою та набряклою), хворобу Педжета соска та рідкісніші пухлини, такі як ангіосаркома та філоїдні (листоподібні) пухлини.

За рецепторним статусом (молекулярний підтип)

Патоморфологічне дослідження перевіряє пухлину на три ключові маркери, які допомагають визначити, які системні методи лікування ймовірно будуть ефективними:

• Гормон-рецептор-позитивний (HR-позитивний): клітини мають рецептори до естрогену (ER) та/або прогестерону (PR). Ці види раку — найпоширеніша група — часто можна лікувати гормоноблокувальною (ендокринною) терапією.
• HER2-позитивний: клітини виробляють надмірну кількість білка під назвою HER2, який може стимулювати ріст. Такі пухлини можуть реагувати на препарати, націлені на HER2.
• Тричі негативний рак молочної залози (TNBC): клітини не мають ER, PR та надлишку HER2. За даними Американського онкологічного товариства, він становить близько 15% випадків. Він схильний рости й поширюватися швидше та не реагує на гормональну чи HER2-терапію, тож хіміотерапія, а в деяких випадках імунотерапія, є основою лікування.

У більшості випадків немає однієї конкретної причини, і рак молочної залози виникає внаслідок поєднання факторів. Наявність одного чи кількох факторів ризику не означає, що ви захворієте, а в багатьох людей із раком молочної залози взагалі немає очевидних факторів ризику.

До добре встановлених факторів, визнаних онкологічними організаціями, належать:

• Жіноча стать і старший вік — серед найвагоміших факторів; ризик зростає з віком.
• Успадковані зміни генів і сімейний анамнез, зокрема дефекти генів BRCA1 та BRCA2, а також певні спадкові синдроми. На них припадає меншість випадків, але вони можуть суттєво підвищувати ризик.
• Репродуктивні та гормональні фактори, такі як ранній початок менструацій, пізніша менопауза, відсутність дітей або народження першої дитини в пізнішому віці, а також застосування комбінованої замісної гормональної терапії (ЗГТ) під час менопаузи.
• Фактори способу життя та тіла, зокрема вживання алкоголю, надмірна вага чи ожиріння (особливо після менопаузи) та низька фізична активність.
• Щільна тканина молочної залози та попередня променева терапія ділянки грудної клітки, особливо в молодому віці.

Деякі з цих факторів, як-от алкоголь, вага та активність, можна змінити, що може знизити ризик, тоді як інші змінити неможливо. Лікар або консультант із генетики може допомогти вам зрозуміти ваш особистий ризик.

Добре відомий симптом — нове ущільнення або потовщення в молочній залозі чи пахвовій ділянці, яке часто (але не завжди) є безболісним. Однак рак молочної залози може проявлятися й по-іншому, і не кожна зміна спричинена раком.

Зміни, які варто перевірити в лікаря, включають:

• Нове ущільнення або ділянку потовщення в молочній залозі чи під пахвою.
• Зміну розміру або форми молочної залози.
• Зміни шкіри, такі як втягнення чи зморшкуватість (іноді порівнюють із апельсиновою кіркою), почервоніння або лущення шкіри.
• Зміни соска, наприклад втягнення соска досередини або зміну його зовнішнього вигляду.
• Виділення із соска, що не є грудним молоком, особливо якщо вони містять кров.
• Стійкий біль у ділянці молочної залози чи соска.

Ці симптоми часто трапляються й за нераковими (доброякісними) станами, тож вони не є доказом раку. Попри це, рекомендації служб охорони здоров'я, як-от NHS, незмінні: якщо ви помітили нову чи незвичну зміну в молочній залозі, негайно зверніться до лікаря, щоб її перевірити. Раннє виявлення раку молочної залози може дати ширший спектр варіантів лікування.

Скринінг означає обстеження людей без симптомів задля раннього виявлення раку. Основним інструментом скринінгу раку молочної залози є мамографія — рентгенографія молочної залози з низькою дозою опромінення, яка може виявити пухлини, перш ніж їх можна намацати.

Рекомендації різняться залежно від країни та індивідуального ризику. Як приклад авторитетної системи рекомендацій, Американське онкологічне товариство радить жінкам із середнім ризиком:

• Вік 40–44 роки: можливість почати щорічну мамографію.
• Вік 45–54 роки: мамографія щороку.
• Вік 55 років і старше: продовжувати щороку або перейти на раз на два роки, доки жінка має добре здоров'я та очікувану тривалість життя щонайменше 10 років.

Національні програми (наприклад, у Великій Британії) використовують інші вікові межі та інтервали, тож дотримуйтеся рекомендацій, чинних там, де ви живете. Жінкам із високим ризиком, як-от тим, хто має відому мутацію BRCA, обтяжений сімейний анамнез або попереднє опромінення грудної клітки в молодому віці, можуть порадити починати раніше (Американське онкологічне товариство пропонує для деяких груп вік близько 30 років) і проходити МРТ молочних залоз на додаток до мамографії. Знання того, як ваші молочні залози зазвичай виглядають і відчуваються на дотик, і своєчасне повідомлення про зміни доповнює формальний скринінг.

Якщо скринінговий тест чи симптом викликає занепокоєння, діагностика зазвичай відбувається за принципом "потрійної оцінки": клінічний огляд, візуалізація (мамографія та/або ультразвукове дослідження, іноді МРТ) і біопсія, під час якої беруть невеликий зразок тканини й досліджують його під мікроскопом. Біопсія підтверджує наявність раку та визначає тип і рецепторний статус (ER, PR і HER2). Можуть застосовувати додаткові обстеження, щоб перевірити, чи поширився рак.

Стадіювання описує, скільки раку є та де він розташований, що визначає лікування й дає уявлення про прогноз. Стадіювання раку молочної залози поєднує кілька елементів:

• Система TNM: T — розмір пухлини, N — чи залучені сусідні лімфатичні вузли, а M — чи поширився рак (метастазував) до віддалених частин тіла.
• Ступінь злоякісності (grade), який описує, наскільки аномально виглядають клітини та як швидко вони можуть рости.
• Статус біомаркерів (ER, PR і HER2), а іноді й геномні тести, що оцінюють ризик рецидиву.

Їх поєднують у стадії від 0 до IV. Стадія 0 — це неінвазивне захворювання (DCIS). Стадії I–III описують інвазивний рак зростаючого розміру та/або із залученням лімфатичних вузлів, який ще обмежений молочною залозою та сусідніми вузлами. Стадія IV означає, що рак поширився до віддалених органів. Стадіювання може бути "клінічним" (на основі оглядів і обстежень) до лікування та "патоморфологічним" (на основі тканини, видаленої під час операції) після нього.

Лікування раку молочної залози є вкрай індивідуалізованим і часто поєднує кілька підходів. Рішення зазвичай ухвалює мультидисциплінарний онкологічний консиліум (tumour board) — команда, що може включати мамолога-хірурга, клінічного онколога, радіаційного онколога, радіолога, патоморфолога та спеціалізованих медичних сестер. Вони зважують стадію раку й рецепторний статус з огляду на ваш загальний стан здоров'я та вподобання.

Місцеві (локальні) методи лікування

• Хірургічне втручання: два основні варіанти — це органозберігаюча операція (лампектомія), за якої видаляють пухлину й край здорової тканини, зберігаючи більшу частину молочної залози, і мастектомія, за якої видаляють усю молочну залозу. Для багатьох ранніх форм раку лампектомія з подальшою променевою терапією може давати результати, зіставні з мастектомією; правильний вибір залежить від розміру й розташування пухлини, розміру молочної залози, генетики та особистого вибору. Може бути запропоновано реконструкцію молочної залози.
• Операція на лімфатичних вузлах: біопсія сторожового лімфатичного вузла — це забір першого вузла (вузлів), якого досягне рак, що допомагає стадіювати захворювання, водночас звільняючи багатьох людей від обширнішого видалення вузлів.
• Променева терапія: цілеспрямоване опромінення, яке часто застосовують після органозберігаючої операції, а іноді й після мастектомії, щоб знизити ймовірність повернення раку.

Системні методи лікування (на все тіло)

• Хіміотерапія: препарати, що вбивають клітини, які швидко діляться; призначають до операції (щоб зменшити пухлину) або після неї (щоб знизити ризик рецидиву); є основою лікування тричі негативного раку.
• Ендокринна (гормональна) терапія: для HR-позитивних видів раку — препарати, що блокують дію естрогену або знижують його рівень, зазвичай приймаються протягом кількох років.
• Терапія, націлена на HER2: препарати на основі антитіл та інші таргетні засоби для HER2-позитивних видів раку.
• Імунотерапія: препарати, що допомагають імунній системі атакувати рак, застосовуються при деяких тричі негативних видах раку, часто разом із хіміотерапією.

Класи препаратів описано тут у загальних рисах; конкретні ліки та комбінації обирає ваша онкологічна команда.

Статистика виживаності може допомогти вам зрозуміти захворювання в загальних рисах, але вкрай важливо читати її уважно. Це усереднені показники на рівні популяції, отримані від великих груп людей, яким діагноз встановлено в минулому. Вони значною мірою залежать від стадії й не є прогнозом для жодної окремої людини. Індивідуальний прогноз залежить від багатьох факторів, зокрема від біології раку, віку та стану здоров'я, а також від того, як рак реагує на лікування, — саме тому ваш онколог є тією людиною, з якою варто обговорити, що ці цифри означають для вас.

Щоб проілюструвати, наскільки важлива стадія, Американське онкологічне товариство наводить такі 5-річні показники відносної виживаності при раку молочної залози в США на основі даних жінок, яким діагноз встановлено в період з 2015 до 2021 року (відносна виживаність порівнює людей із раком із загальною популяцією):

• Локалізований (обмежений молочною залозою): понад 99%.
• Регіональний (поширення на сусідні структури чи лімфатичні вузли): близько 87%.
• Віддалений (поширення на органи, такі як легені, печінка чи кістки): близько 33%.
• Усі стадії за SEER разом: близько 92%.

Американське онкологічне товариство зазначає, що оскільки ці цифри отримано від людей, яким діагноз встановлено роки тому, вони можуть не відображати результати новіших методів лікування. Вони також не враховують індивідуальних обставин, тож використовуйте їх лише як загальний контекст для розмови з вашою медичною командою.

Якісна онкологічна допомога виходить далеко за межі основного лікування. Підтримувальна (паліативна) допомога зосереджена на полегшенні симптомів і побічних ефектів, таких як біль, втома, нудота чи наслідки гормональної терапії, а також на емоційному добробуті. Її можна надавати на будь-якій стадії, разом із лікуванням, спрямованим на вилікування чи контроль раку, і вона призначена не лише для запущених стадій.

Після лікування ви зазвичай долучаєтеся до програми подальшого супроводу. Це зазвичай включає регулярні огляди, постійну мамографію та моніторинг побічних ефектів або ознак повернення раку. Якщо ви приймаєте тривалу ендокринну терапію, подальший супровід також допомагає продовжувати лікування та керувати будь-якими побічними ефектами.

Багатьом людям корисна реабілітація та підтримка добробуту: фізіотерапія (наприклад, для відновлення рухливості плеча чи подолання лімфедеми після операції на лімфатичних вузлах), допомога зі здоров'ям кісток і симптомами менопаузи, поради щодо харчування, психологічна підтримка та послуги груп взаємодопомоги чи консультування. Запитайте у вашої команди, яка підтримка для тих, хто пережив рак, доступна, і своєчасно повідомляйте про будь-які нові чи стійкі симптоми.

Якщо ви розглядаєте лікування в іншій країні, ретельне планування зробить цей досвід плавнішим і безпечнішим. Вартість суттєво різниться між країнами та окремими людьми, тож замість того, щоб наводити цифри, корисно розуміти фактори, що впливають на загальну вартість лікування раку молочної залози:

• Стадія та підтип раку, що впливають на те, скільки лікування потрібно.
• Тип і обсяг хірургічного втручання (лампектомія проти мастектомії, операції на лімфатичних вузлах і будь-яка реконструкція).
• Чи потрібна променева терапія і скільки сеансів.
• Залучені системні методи лікування (хіміотерапія, ендокринна, націлена на HER2 терапія чи імунотерапія) та їх тривалість.
• Діагностичні та моніторингові дослідження, зокрема біопсії, обстеження та геномні тести.
• Тривалість перебування в лікарні, а також проживання, переїзд і послуги перекладу за потреби.

Щоб підготуватися, зберіть свою медичну документацію заздалегідь: висновки патоморфологічного дослідження та біопсії (зокрема результати ER, PR і HER2), файли й описи візуалізації, короткий опис уже проведеного лікування та список ваших ліків. Наявність цього дозволяє центру надати точні поради й персоналізований кошторис. Команда BergemHealth може допомогти вам упорядкувати документацію та запросити індивідуальний план через консультацію, щоб ви могли порівняти варіанти, маючи чітке уявлення про те, що це передбачає.

Туреччина стала поширеним напрямком для міжнародних пацієнтів, які шукають онкологічну допомогу, з лікарнями, що пропонують сучасну хірургію, променеву терапію та системне лікування. Як і в будь-якій країні, якість різниться між центрами, тож мета — обирати ретельно, а не припускати, що якась одна лікарня підходить усім.

Оцінюючи онкологічний центр, де б він не розташовувався, доцільно перевірити:

• Справжній мультидисциплінарний онкологічний консиліум, який розглядає кожен випадок із залученням хірургії, клінічної онкології, радіаційної онкології, радіології та патоморфології.
• Акредитацію та кваліфікації, як-от визнану акредитацію лікарні та кваліфікацію й досвід мамологів-хірургів та онкологів.
• Доступ до повного спектра методів лікування, які можуть вам знадобитися, зокрема реконструкції, обладнання для променевої терапії та сучасних системних методів лікування, в одному закладі або через чіткі шляхи направлення.
• Можливості патоморфологічного та геномного тестування, оскільки точне визначення рецепторів і біомаркерів визначає лікування.
• Чітку комунікацію, зокрема письмові плани лікування, послуги перекладу та безперервність допомоги для подальшого супроводу після повернення додому.

Консьєрж-сервіс, як-от BergemHealth, може допомогти скоординувати ці перевірки, організувати другу думку та керувати логістикою, тоді як клінічні рішення залишаються за онкологічною командою, яка проводить лікування.

Клінічні випробування вивчають нові методи лікування чи нові способи застосування наявних. Для деяких пацієнтів випробування може дати доступ до експериментальних методів терапії під пильним наглядом, і випробування — це варіант для обговорення з вашим онкологом; придатність залежить від типу й стадії раку та попереднього лікування.

Звернення по другу думку — це нормальна та загальноприйнята частина онкологічної допомоги. Свіжий розгляд ваших патоморфологічних даних, візуалізації та запропонованого плану може підтвердити рекомендацію, виявити альтернативні варіанти або просто дати вам упевненість перед тим, як рухатися далі. Багато центрів очікують і вітають другу думку. Якщо ви зважуєте лікування вдома проти лікування за кордоном, друга думка — розумний крок, і BergemHealth може допомогти її організувати в межах планування вашого лікування.