Рак желудка и пищевода

Рак желудка (гастральный рак) и рак пищевода — это разные заболевания, однако их часто рассматривают вместе, потому что желудок и пищевод встречаются в одном переходном отделе, у них есть несколько общих факторов риска, а опухоли, формирующиеся в месте их соединения, ведут себя схожим образом. Понимание различий между ними, а также того, где они пересекаются, — это первый шаг к пониманию лечения.

Рак желудка (гастральный рак) начинается, когда клетки слизистой оболочки желудка начинают расти аномально. По данным Национального института рака (NCI), большинство случаев рака желудка — это аденокарциномы, то есть они начинаются в клетках, вырабатывающих слизь, во внутреннем слое (слизистой оболочке). Стенка желудка состоит из слоёв — от слизистой оболочки внутри через подслизистый слой, мышечный слой, подсерозную и серозную оболочки снаружи. Рак становится более распространённым по мере того, как он прорастает из внутренней оболочки в эти более глубокие слои.

Рак пищевода формируется в пищеводе — мышечной трубке, по которой пища проходит из глотки в желудок. Двумя основными типами являются плоскоклеточный рак, который начинается в плоских клетках, выстилающих пищевод (чаще всего в верхней и средней его частях), и аденокарцинома, которая начинается в железистых клетках и обычно формируется в нижней части пищевода рядом с желудком.

Это руководство охватывает оба заболевания. На протяжении всего текста помните, что приведённая здесь информация носит общий и образовательный характер. Ситуация у каждого человека своя, и решения о диагностике и лечении всегда должны приниматься совместно с квалифицированным онкологом и мультидисциплинарной командой.

Знание точного типа и подтипа имеет значение, поскольку оно определяет весь план лечения.

Аденокарцинома желудка классифицируется двумя полезными способами. По локализации NCI различает рак кардиального отдела желудка, который начинается в верхней части желудка чуть ниже места его соединения с пищеводом, и некардиальный рак желудка, который начинается в других отделах желудка. По внешнему виду под микроскопом патологоанатомы выделяют кишечный тип (с раковыми клетками, которые относительно похожи на нормальные) и диффузный тип (с клетками, которые выглядят совсем иначе и склонны распространяться в пределах стенки желудка).

К менее распространённым опухолям желудка относятся гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), нейроэндокринные опухоли и лимфомы; их лечат иначе, чем аденокарциному, и они выходят за рамки основной темы этого руководства.

Рак пищевода имеет два основных подтипа:

• Аденокарцинома обычно возникает в нижней части пищевода и связана с длительным кислотным рефлюксом и сопутствующим состоянием, называемым пищеводом Барретта. Во многих западных странах она стала более распространённым типом.
• Плоскоклеточный рак обычно возникает в верхней и средней частях пищевода и более тесно связан с курением и употреблением алкоголя. Он остаётся самым распространённым видом рака пищевода в мире.

Опухоли пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), где пищевод встречается с желудком, занимают промежуточное положение между этими категориями и часто лечатся с использованием подходов, заимствованных как из протоколов лечения рака желудка, так и из протоколов лечения рака пищевода. Ваша лечащая команда также проверит биологию опухоли, включая HER2-статус и определённые иммунные маркеры, поскольку эти результаты могут открыть доступ к конкретным вариантам лечения.

Большинство факторов риска повышают вероятность развития рака; они не означают, что человек обязательно заболеет, и у некоторых людей без известных факторов риска эти заболевания всё же развиваются. Перечисленные ниже факторы взяты из материалов NCI, Американского онкологического общества (ACS) и Cancer Research UK.

К факторам риска рака желудка относятся:

• Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) — распространённая желудочная бактерия, которая повышает риск рака в нижней и средней частях желудка.
• Длительная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ожирение, которые могут повышать риск рака в верхней части желудка.
• Рацион с малым содержанием фруктов и овощей либо с высоким содержанием солёных, копчёных или плохо сохранённых продуктов.
• Курение табака.
• Хроническое воспаление желудка, пернициозная анемия, перенесённые операции на желудке, определённые наследственные синдромы и семейный анамнез рака желудка.

Факторы риска рака пищевода различаются в зависимости от подтипа:

• Для аденокарциномы: пищевод Барретта, длительная ГЭРБ, ожирение и курение.
• Для плоскоклеточного рака: курение, злоупотребление алкоголем и рацион с малым содержанием фруктов и овощей.

Пищевод Барретта заслуживает особого упоминания. Это состояние, при котором клетки, выстилающие нижнюю часть пищевода, замещаются аномальными клетками в результате хронического воздействия кислоты. Это не рак, но со временем он повышает риск аденокарциномы пищевода, поэтому за людьми с пищеводом Барретта обычно ведут наблюдение. Лечение H. pylori и контроль рефлюкса, наряду с отказом от курения, входят в число мер, которые могут снизить риск; обсудите вопросы профилактики со своим врачом.

Рак желудка и пищевода на ранних стадиях часто вызывает мало симптомов или не вызывает их вовсе, а когда симптомы появляются, они совпадают с гораздо более распространёнными, не онкологическими состояниями. Именно из-за этого совпадения стойкие или необычные симптомы следует проверять, а не игнорировать.

Возможные симптомы рака желудка (по данным NHS и NCI) включают несварение или изжогу, которые не проходят, быстрое чувство насыщения во время еды, затруднённое глотание, тошноту или рвоту, боль в верхней части живота, непреднамеренную потерю веса, утомляемость или уплотнение в верхней части живота.

Возможные симптомы рака пищевода (по данным Cancer Research UK) сосредоточены вокруг затруднённого глотания (дисфагии), которое иногда описывают как застревание пищи в горле или груди, либо как боль при глотании. К другим признакам относятся стойкое несварение или изжога, необъяснимая потеря веса, боль в груди или горле, обратный заброс пищи, упорный кашель, охриплость голоса или, реже, кровь в рвотных массах или тёмный стул.

Когда обращаться к врачу: NHS рекомендует обратиться к врачу общей практики при затруднённом глотании, уплотнении, заметной потере веса или пищеварительных симптомах, которые усиливаются или не улучшаются в течение трёх недель. Как подчёркивает NHS, эти симптомы очень распространены и обычно имеют другие причины, но раннее обследование важно, поскольку оно даёт больше шансов обнаружить заболевание на излечимой стадии.

Скрининг означает обследование людей, не имеющих симптомов, с целью раннего обнаружения рака. Для этих двух видов рака картина различается и зависит от региона.

Рак желудка: NCI указывает, что в США нет стандартных или рутинных скрининговых тестов для людей со средним уровнем риска. Однако верхнюю эндоскопию можно рассматривать для людей с повышенным риском — например, при хронической атрофии желудка или пернициозной анемии, перенесённой частичной гастрэктомии, определённых наследственных синдромах, выраженном семейном анамнезе или происхождении из регионов, где рак желудка встречается чаще. В некоторых странах с высокой заболеваемостью существуют организованные программы эндоскопического скрининга; вопрос о том, подходит ли скрининг именно вам, следует обсудить с вашим врачом.

Рак пищевода: рутинного популяционного скрининга также не существует. Людям с пищеводом Барретта врачи часто рекомендуют периодическое эндоскопическое наблюдение с биопсиями для выявления предраковых изменений, чтобы их можно было пролечить до того, как разовьётся рак.

Если у вас стойкий рефлюкс, семейный анамнез или другие факторы риска, спросите своего врача, имеет ли смысл эндоскопическое обследование или наблюдение в вашей ситуации. Своевременная реакция на стойкие симптомы остаётся самым важным путём к раннему выявлению для большинства людей.

Диагностика обычно начинается с верхней эндоскопии (гастроскопии), при которой тонкая гибкая трубка с камерой вводится в пищевод и желудок, чтобы врач мог осмотреть слизистую оболочку и взять биопсию. Патологоанатом исследует ткань, чтобы подтвердить рак, определить его тип и подтип, а также провести молекулярные исследования, такие как HER2-статус и иммунные маркеры (например, экспрессию PD-L1 и статус системы репарации несоответствий / микросателлитной нестабильности), которые могут направлять лекарственное лечение.

После подтверждения рака определение стадии устанавливает, насколько он распространился. Обследования могут включать КТ грудной клетки, брюшной полости и таза; эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) для оценки того, насколько глубоко опухоль проросла в стенку и вовлечены ли близлежащие лимфатические узлы; ПЭТ-КТ в отдельных случаях; а иногда — диагностическую лапароскопию при раке желудка для проверки брюшинной оболочки.

Для определения стадии при обоих видах рака используется система TNM (Tumor — опухоль, Nodes — узлы, Metastasis — метастазы). Для рака желудка NCI описывает стадии в упрощённом виде следующим образом:

• Стадия 0: аномальные клетки, ограниченные слизистой оболочкой (карцинома in situ).
• Стадия I: рак во внутренних слоях, с ограниченным вовлечением лимфатических узлов или без него.
• Стадия II: более глубокое прорастание в стенку и/или вовлечение большего числа лимфатических узлов.
• Стадия III: обширное прорастание через слои стенки, большее число лимфатических узлов и возможное распространение на близлежащие органы.
• Стадия IV: рак распространился на отдалённые части тела, такие как печень, лёгкие или отдалённые лимфатические узлы.

Стадия рака пищевода определяется по аналогичным принципам системы TNM. Стадия напрямую определяет, направлено ли лечение на излечение заболевания или на его контроль и облегчение симптомов, поэтому точное определение стадии необходимо до окончательного утверждения любого плана.

Лечение зависит от типа рака, его локализации, стадии, молекулярных особенностей опухоли и вашего общего состояния здоровья. Большинство людей получают комбинацию методов лечения, спланированную и согласованную мультидисциплинарной командой. Приведённые ниже сведения отражают рекомендации Американского онкологического общества (ACS) и NCI; правильная комбинация для конкретного человека должна определяться его собственной онкологической командой.

Хирургия. При раке желудка операция может включать субтотальную (частичную) гастрэктомию или тотальную гастрэктомию — удаление части или всего желудка вместе с близлежащими лимфатическими узлами. При раке пищевода эзофагэктомия удаляет часть пищевода и восстанавливает пищеварительный тракт. Очень ранние, поверхностные опухоли в любом из этих органов иногда можно удалить через эндоскоп с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРС) или эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ЭДПС).

Химиотерапия. Лекарственное лечение является краеугольным камнем. Её часто проводят периоперационно, то есть до и после операции, чтобы уменьшить опухоль и снизить вероятность рецидива, а также применяют при распространённом заболевании.

Лучевая терапия и химиолучевая терапия. Облучение часто сочетают с химиотерапией (химиолучевая терапия), особенно перед операцией при раке пищевода или при местнораспространённом заболевании, которое нельзя удалить хирургически.

Таргетная терапия. Когда опухоль гиперэкспрессирует белок HER2, к химиотерапии может быть добавлена антительная терапия, направленная на HER2. Существуют и другие таргетные варианты для конкретных молекулярных изменений; их подбирают в соответствии с результатами анализов.

Иммунотерапия. Могут применяться препараты, блокирующие путь PD-1/PD-L1, иногда вместе с химиотерапией, особенно когда опухоль экспрессирует PD-L1 либо демонстрирует высокую микросателлитную нестабильность (MSI-H) или дефект системы репарации несоответствий (dMMR).

Мультидисциплинарный онкологический консилиум. Поскольку эти виды рака сложны, решения лучше всего принимать на онкологическом консилиуме: совещании хирургов-онкологов, химиотерапевтов, радиационных онкологов, гастроэнтерологов, радиологов и патологоанатомов, которые вместе изучают ваш случай и согласовывают скоординированный план. Такой командный подход является центральным элементом современной помощи в качественных центрах по всему миру.

Статистика выживаемости описывает то, что в среднем произошло с большими группами людей, у которых рак был диагностирован в прошлом. Она не является прогнозом для отдельного человека. Как предупреждает программа SEER при NCI, поскольку эти данные основаны на больших группах, они не могут точно сказать, что произойдёт именно в вашем случае, а исходы зависят от множества факторов, включая стадию, биологию опухоли, общее состояние здоровья, лечение и то, как конкретный человек на него отвечает. Методы лечения также продолжают совершенствоваться со временем, что прошлая статистика может отражать не в полной мере.

С учётом этих важных оговорок данные программы SEER при NCI (2016–2022 годы) приводят 5-летнюю относительную выживаемость следующим образом.

Рак желудка:

• Локализованный (ограниченный желудком): около 78%
• Регионарный (распространение на близлежащие структуры или лимфатические узлы): около 39%
• Отдалённый (распространение на отдалённые органы): около 8%
• Все стадии вместе: около 40%

Рак пищевода:

• Локализованный: около 49%
• Регионарный: около 29%
• Отдалённый: около 5%
• Все стадии вместе: около 22%

Чёткая закономерность для обоих заболеваний состоит в том, что исходы, как правило, лучше, когда рак выявляют и лечат раньше. Эти цифры могут помочь выстроить разговор с вашим онкологом, который сможет рассмотреть их в контексте вашего конкретного диагноза, но их никогда не следует воспринимать как личный прогноз.

Хорошая онкологическая помощь выходит далеко за пределы лечения самой опухоли. Поддерживающая (паллиативная) помощь направлена на облегчение симптомов и улучшение качества жизни, и её можно оказывать одновременно с лечением, нацеленным на контроль или излечение рака, на любой стадии.

Поскольку оба вида рака могут влиять на приём пищи и глотание, часто важна нутритивная поддержка. Диетолог может помочь справиться с потерей веса, а такие процедуры, как установка стента для поддержания просвета пищевода или питательного зонда, могут помочь при затруднённом глотании. Купирование боли, противорвотное лечение, а также эмоциональная и психологическая поддержка пациента и его семьи — всё это часть комплексной помощи.

После лечения последующая помощь обычно включает регулярные осмотры, визуализационные исследования, анализы крови, а иногда и эндоскопию, чтобы следить за рецидивом и контролировать более долгосрочные последствия операции, такие как изменения пищеварения и того, как организм усваивает питательные вещества после удаления части или всего желудка либо пищевода. Ваша команда составит график наблюдения, адаптированный к вашему лечению и восстановлению.

Некоторые пациенты и их семьи рассматривают лечение в другой стране, нередко ради доступа к опытным центрам с большим потоком пациентов или к более коротким срокам ожидания. Если вы взвешиваете этот вариант, полезно понимать факторы, влияющие на общую стоимость помощи, а не какую-либо отдельную цену, поскольку каждый план лечения индивидуален.

На стоимость влияют:

• Тип, подтип и стадия рака и, следовательно, необходимая комбинация методов лечения (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия или иммунотерапия).
• Конкретная операция (например, тотальная или субтотальная гастрэктомия либо эзофагэктомия) и применяются ли малоинвазивные методики.
• Число циклов химиотерапии или лучевой терапии и то, какие классы препаратов требуются, в том числе входят ли в план HER2-направленные или иммунотерапевтические средства.
• Длительность пребывания в стационаре, потребность в интенсивной терапии и устранение любых осложнений.
• Диагностические и стадирующие исследования, патоморфологические и молекулярные тесты, а также наблюдение.
• Проживание, дорога, перевод и продолжительность пребывания для пациента и сопровождающего.

Чтобы подготовиться, соберите полный медицинский архив: заключения патоморфологического и биопсийного исследований, стёкла или блоки (если они доступны для пересмотра), снимки (КТ, ЭУЗИ, ПЭТ-КТ) на диске, заключения эндоскопии, список текущих лекарств и краткое описание вашего анамнеза. Если эти материалы упорядочены, центр сможет точно изучить ваш случай и дать вам индивидуальный план. Для индивидуальной оценки на основе ваших документов запросите консультацию; цифры невозможно осмысленно назвать без изучения вашей конкретной ситуации.

Турция стала известным направлением для международных пациентов, ищущих лечение, в том числе при онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Самое важное соображение — это не страна, а качество и пригодность конкретного центра и команды, которые будут заниматься вами. Выбрать правильно гораздо важнее, чем выбрать быстро.

При оценке любого онкологического центра — в Турции или где-либо ещё — разумно убедиться в следующем:

• Наличие настоящей мультидисциплинарной команды и онкологического консилиума. Убедитесь, что хирурги-онкологи, химиотерапевты и радиационные онкологи, наряду с гастроэнтерологией, радиологией и патоморфологией, рассматривают случаи вместе. Эта модель сотрудничества лежит в основе качественной помощи.
• Аккредитация. Обратите внимание на признанную аккредитацию больницы и стандарты качества, а также спросите, как центр измеряет и публикует свои результаты.
• Опыт и объём. Центры, которые регулярно выполняют гастрэктомию и эзофагэктомию и часто ведут эти виды рака, как правило, имеют хорошо отлаженные маршруты для сложной помощи.
• Комплексные услуги. Убедитесь в доступности молекулярного и HER2-тестирования, полного спектра методов лечения (хирургия, лучевая терапия, системная терапия), а также поддерживающей и нутритивной помощи.
• Чёткая коммуникация. Надёжный перевод, прозрачные планы лечения и единое контактное лицо помогают вам принимать обоснованные решения на всех этапах.

Консьерж медицинского туризма, такой как BergemHealth, может помочь скоординировать документы, второе мнение и логистику, но клинический план всегда должен оставаться за квалифицированными онкологами. Не пожалейте времени, чтобы задать вопросы и подтвердить эти моменты, прежде чем принимать решение о лечении.

Клинические исследования изучают новые методы лечения и новые комбинации уже существующих методов. Некоторым пациентам они дают доступ к подходам, которые ещё не получили широкого распространения, и они являются важной частью того, как совершенствуется онкологическая помощь. Возможность участия зависит от таких факторов, как тип рака, стадия, предшествующее лечение и общее состояние здоровья. NCI поддерживает информацию о клинических исследованиях, а ваш онколог может посоветовать, подходит ли и доступно ли исследование в вашей ситуации.

Второе мнение — это нормальный и разумный шаг, особенно перед большой операцией или когда варианты лечения сложны или неясны. Другой опытный специалист или онкологический консилиум может подтвердить план или предложить альтернативы, и большинство врачей это приветствуют. Получение второго мнения обычно не вызывает вредной задержки и может придать вам больше уверенности в выбранном пути. Что бы вы ни решили, убедитесь, что решения принимаются совместно с квалифицированной онкологической командой, которая знает весь ваш анамнез.