Рак шлунка та стравоходу

Рак шлунка (гастральний рак) і рак стравоходу — це окремі захворювання, але їх часто розглядають разом, оскільки шлунок і стравохід зустрічаються в одному з'єднанні, мають кілька спільних факторів ризику, а злоякісні пухлини, що утворюються в місці їхнього з'єднання, поводяться подібно. Розуміння різниці між ними, а також того, де вони перетинаються, є першим кроком до розуміння лікування.

Рак шлунка (гастральний рак) починається, коли клітини слизової оболонки шлунка починають аномально розростатися. За даними Національного інституту раку (NCI), більшість випадків раку шлунка є аденокарциномами, тобто вони починаються в слизоутворюючих клітинах найвнутрішнього шару (слизової оболонки). Стінка шлунка побудована з шарів — від слизової оболонки зсередини через підслизову основу, м'язовий шар, субсерозу та серозну оболонку зовні. Рак стає більш поширеним, коли він проростає з внутрішньої вистилки в ці глибші шари.

Рак стравоходу утворюється у стравоході — м'язовій трубці, що несе їжу від горла до шлунка. Двома основними типами є плоскоклітинна карцинома, яка починається в плоских клітинах, що вистилають стравохід (найчастіше у верхній та середній частинах), та аденокарцинома, яка починається в залозистих клітинах і зазвичай утворюється в нижній частині стравоходу поблизу шлунка.

Цей гід охоплює обидва захворювання. Пам'ятайте, що наведена тут інформація є загальною та освітньою. Ситуація кожної людини є різною, і рішення щодо діагностики та лікування завжди слід ухвалювати разом із кваліфікованим онкологом та мультидисциплінарною командою.

Знання точного типу та підтипу має значення, оскільки воно формує весь план лікування.

Аденокарцинома шлунка класифікується двома корисними способами. За локалізацією NCI розрізняє рак кардіального відділу шлунка, який починається у верхній частині шлунка безпосередньо нижче місця його з'єднання зі стравоходом, та рак некардіального відділу шлунка, який починається в інших ділянках шлунка. За виглядом під мікроскопом патологи описують кишковий тип (з раковими клітинами, які виглядають відносно подібно до нормальних клітин) та дифузний тип (з клітинами, які виглядають дуже інакше і схильні поширюватися в межах стінки шлунка).

До менш поширених пухлин шлунка належать гастроінтестинальні стромальні пухлини (ГІСП), нейроендокринні пухлини та лімфоми; їх лікують інакше, ніж аденокарциному, і вони виходять за межі основної тематики цього гіда.

Рак стравоходу має два основні підтипи:

• Аденокарцинома зазвичай виникає в нижній частині стравоходу і пов'язана з тривалим кислотним рефлюксом та супутнім станом, який називається стравоходом Барретта. У багатьох західних країнах вона стала більш поширеним типом.
• Плоскоклітинна карцинома зазвичай виникає у верхній та середній частинах стравоходу і має сильніший зв'язок із курінням та вживанням алкоголю. Вона залишається найпоширенішим раком стравоходу у світі.

Злоякісні пухлини в зоні стравохідно-шлункового (СШ) з'єднання, де стравохід зустрічається зі шлунком, перебувають між цими категоріями, і їх часто лікують із застосуванням підходів, запозичених як з гастральних, так і зі стравохідних протоколів. Ваша команда лікування також перевірить біологію пухлини, зокрема статус HER2 та певні імунні маркери, оскільки ці результати можуть відкрити доступ до специфічних варіантів лікування.

Більшість факторів ризику підвищують імовірність розвитку раку; вони не означають, що людина неодмінно захворіє, і деякі люди без жодних відомих факторів ризику все одно захворюють на ці хвороби. Наведені нижче фактори взято з даних NCI, Американського онкологічного товариства (ACS) та Cancer Research UK.

До факторів ризику раку шлунка належать:

• Інфекція Helicobacter pylori (H. pylori) — поширена шлункова бактерія, яка підвищує ризик раку в нижній та середній частинах шлунка.
• Тривала гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) та ожиріння, які можуть підвищувати ризик раку у верхній частині шлунка.
• Раціон із низьким вмістом фруктів та овочів або з високим вмістом солоних, копчених чи погано збережених продуктів.
• Куріння тютюну.
• Хронічне запалення шлунка, перніциозна анемія, попередні операції на шлунку, певні спадкові синдроми та сімейний анамнез раку шлунка.

Фактори ризику раку стравоходу різняться залежно від підтипу:

• Для аденокарциноми: стравохід Барретта, тривала ГЕРХ, ожиріння та куріння.
• Для плоскоклітинної карциноми: куріння, надмірне вживання алкоголю та раціон із низьким вмістом фруктів та овочів.

Стравохід Барретта заслуговує на окрему згадку. Це стан, за якого клітини, що вистилають нижню частину стравоходу, заміщуються аномальними клітинами внаслідок хронічного впливу кислоти. Це не рак, але з часом він підвищує ризик аденокарциноми стравоходу, тому людей зі стравоходом Барретта зазвичай спостерігають. Лікування H. pylori та контроль рефлюксу, а також відмова від куріння належать до кроків, які можуть знизити ризик; обговоріть профілактику зі своїм лікарем.

Ранні стадії раку шлунка та стравоходу часто спричиняють мало симптомів або не спричиняють їх узагалі, а коли симптоми все ж з'являються, вони збігаються з набагато поширенішими, незлоякісними станами. Саме через цей збіг стійкі чи незвичні симптоми слід перевіряти, а не ігнорувати.

До можливих симптомів раку шлунка (за даними NHS та NCI) належать нетравлення або печія, які не минають, відчуття швидкого насичення під час їжі, утруднене ковтання, нудота чи блювання, біль у верхній частині живота, ненавмисна втрата ваги, втома або утворення (пухлина) у верхній частині живота.

Можливі симптоми раку стравоходу (за даними Cancer Research UK) зосереджені навколо утрудненого ковтання (дисфагії), яке іноді описують як відчуття застрягання їжі в горлі чи грудях або біль під час ковтання. Інші ознаки включають стійке нетравлення чи печію, незрозумілу втрату ваги, біль у грудях чи горлі, зригування їжі, стійкий кашель, осиплість голосу або, рідше, кров у блювотних масах чи темний стілець.

Коли звертатися до лікаря: NHS радить звернутися до сімейного лікаря, якщо у вас є утруднене ковтання, ущільнення (пухлина), помітна втрата ваги або травні симптоми, які погіршуються чи не покращуються протягом трьох тижнів. Як наголошує NHS, ці симптоми дуже поширені і зазвичай мають інші причини, але рання оцінка має значення, бо вона дає кращі шанси виявити хворобу на стадії, що піддається лікуванню.

Скринінг означає обстеження людей без симптомів задля раннього виявлення раку. Картина різниться для цих двох видів раку та залежно від регіону.

Рак шлунка: NCI зазначає, що у Сполучених Штатах немає стандартних чи рутинних скринінгових тестів для людей із середнім ризиком. Однак верхню ендоскопію можна розглянути для людей із підвищеним ризиком, таких як ті, хто має хронічну атрофію шлунка чи перніциозну анемію, попередню часткову гастректомію, певні спадкові синдроми, обтяжений сімейний анамнез або походження з регіонів, де рак шлунка є більш поширеним. У деяких країнах із високою захворюваністю існують організовані програми ендоскопічного скринінгу; питання про те, чи доречний скринінг для вас, слід обговорити з лікарем.

Рак стравоходу: рутинного популяційного скринінгу так само не існує. Для людей зі стравоходом Барретта лікарі часто рекомендують періодичне ендоскопічне спостереження з біопсіями, щоб виявити передракові зміни і пролікувати їх до розвитку раку.

Якщо у вас є постійний рефлюкс, сімейний анамнез чи інші фактори ризику, запитайте свого лікаря, чи має сенс ендоскопічне обстеження або спостереження у вашій ситуації. Реагування на стійкі симптоми залишається найважливішим шляхом до раннього виявлення для більшості людей.

Діагностика зазвичай починається з верхньої ендоскопії (гастроскопії), під час якої тонку гнучку трубку з камерою вводять у стравохід та шлунок, щоб лікар міг оглянути слизову оболонку та взяти біопсії. Патолог досліджує тканину, щоб підтвердити рак, визначити тип і підтип, а також провести молекулярні дослідження, такі як статус HER2 та імунні маркери (наприклад, експресію PD-L1 і статус системи репарації невідповідностей / мікросателітної нестабільності), які можуть скеровувати медикаментозне лікування.

Після підтвердження раку визначення стадії з'ясовує, наскільки далеко він поширився. Дослідження можуть включати КТ грудної клітки, черевної порожнини та малого таза; ендоскопічне ультразвукове дослідження (ЕУЗД) для оцінки того, наскільки глибоко пухлина проросла в стінку та чи залучені сусідні лімфатичні вузли; ПЕТ-КТ в окремих випадках; а іноді діагностичну лапароскопію при раку шлунка для перевірки очеревини.

Для обох видів раку використовують систему TNM (пухлина — Tumor, вузли — Nodes, метастази — Metastasis) для встановлення стадії. Щодо раку шлунка NCI описує стадії у спрощеному вигляді так:

• Стадія 0: аномальні клітини обмежені слизовою оболонкою (карцинома in situ).
• Стадія I: рак у внутрішніх шарах, з обмеженим залученням лімфатичних вузлів або без нього.
• Стадія II: глибше проростання в стінку та/або залучення більшої кількості лімфатичних вузлів.
• Стадія III: значне проростання крізь шари стінки, більша кількість лімфатичних вузлів та можливе поширення на сусідні органи.
• Стадія IV: рак поширився на віддалені частини тіла, такі як печінка, легені чи віддалені лімфатичні вузли.

Рак стравоходу стадіюють за подібними принципами TNM. Стадія безпосередньо визначає, чи спрямоване лікування на вилікування хвороби, чи на її контроль та полегшення симптомів, тому точне визначення стадії є вкрай важливим, перш ніж буде остаточно сформовано будь-який план.

Лікування залежить від типу раку, його локалізації, стадії, молекулярних особливостей пухлини та вашого загального стану здоров'я. Більшість людей отримують комбінацію методів лікування, спланованих та скоординованих мультидисциплінарною командою. Наведені нижче короткі огляди відображають дані Американського онкологічного товариства (ACS) та NCI; правильну комбінацію для конкретної людини має визначати її власна онкологічна команда.

Хірургія. При раку шлунка операція може включати субтотальну (часткову) гастректомію або тотальну гастректомію — видалення частини або всього шлунка разом із сусідніми лімфатичними вузлами. При раку стравоходу езофагектомія видаляє частину стравоходу та реконструює травний тракт. Дуже ранні, поверхневі пухлини в будь-якому з цих органів іноді можна видалити через ендоскоп за допомогою ендоскопічної резекції слизової оболонки (EMR) або ендоскопічної дисекції у підслизовому шарі (ESD).

Хіміотерапія. Медикаментозне лікування є наріжним каменем. Його часто застосовують періопераційно, тобто до та після операції, щоб зменшити пухлину та знизити ймовірність рецидиву, а також його використовують при поширеному захворюванні.

Променева терапія та хіміопроменева терапія. Променеву терапію часто поєднують із хіміотерапією (хіміопроменева терапія), особливо перед операцією при раку стравоходу або при місцево-поширеному захворюванні, яке не можна видалити хірургічно.

Таргетна терапія. Коли пухлина надмірно експресує білок HER2, до хіміотерапії може бути додана антитільна терапія, спрямована на HER2. Існують й інші таргетні варіанти для специфічних молекулярних змін; їх підбирають відповідно до результатів досліджень.

Імунотерапія. Можуть застосовуватися препарати, що блокують шлях PD-1/PD-L1, іноді разом із хіміотерапією, особливо коли пухлина експресує PD-L1 або виявляє високу мікросателітну нестабільність (MSI-H) чи дефект системи репарації невідповідностей (dMMR).

Мультидисциплінарний онкологічний консиліум. Оскільки ці види раку є складними, рішення найкраще ухвалювати на онкологічному консиліумі — зустрічі хірургів-онкологів, онкологів-хіміотерапевтів, радіаційних онкологів, гастроентерологів, рентгенологів та патологів, які разом розглядають ваш випадок і узгоджують скоординований план. Цей командний підхід є центральним для сучасного лікування у якісних центрах по всьому світу.

Статистика виживаності описує те, що сталося в середньому з великими групами людей, яким було поставлено діагноз у минулому. Вона не є прогнозом для окремої людини. Як застерігає програма SEER NCI, оскільки ці показники ґрунтуються на великих групах, вони не можуть точно сказати, що станеться у вашому випадку, і результати залежать від багатьох факторів, зокрема стадії, біології пухлини, загального стану здоров'я, лікування та того, як конкретна людина реагує. Методи лікування також продовжують удосконалюватися з часом, що минула статистика може не повністю відображати.

З урахуванням цих важливих застережень, дані SEER NCI (2016–2022 роки) повідомляють про 5-річну відносну виживаність так.

Рак шлунка:

• Локалізований (обмежений шлунком): близько 78%
• Регіонарний (поширення на сусідні структури чи лімфатичні вузли): близько 39%
• Віддалений (поширення на віддалені органи): близько 8%
• Усі стадії разом: близько 40%

Рак стравоходу:

• Локалізований: близько 49%
• Регіонарний: близько 29%
• Віддалений: близько 5%
• Усі стадії разом: близько 22%

Чітка закономірність для обох захворювань полягає в тому, що результати загалом кращі, коли рак виявляють та лікують раніше. Ці цифри можуть допомогти вибудувати розмову з вашим онкологом, який зможе розглянути їх у контексті вашого конкретного діагнозу, але їх ніколи не слід сприймати як особистий прогноз.

Якісна онкологічна допомога виходить далеко за межі лікування самої пухлини. Підтримуюча (паліативна) допомога зосереджена на полегшенні симптомів та поліпшенні якості життя, і її можна надавати поряд із лікуванням, спрямованим на контроль чи вилікування раку, на будь-якій стадії.

Оскільки обидва види раку можуть впливати на харчування та ковтання, нутритивна підтримка часто є важливою. Дієтолог може допомогти контролювати втрату ваги, а такі процедури, як встановлення стента для підтримання прохідності стравоходу або зонда для харчування, можуть допомогти, коли ковтання утруднене. Знеболення, протиблювотне лікування, а також емоційна і психологічна підтримка пацієнта та родини — усе це є частиною комплексної допомоги.

Після лікування подальше спостереження зазвичай включає регулярні огляди, дослідження візуалізації, аналізи крові, а іноді ендоскопію, щоб відстежувати рецидив та контролювати довгострокові наслідки операції, такі як зміни травлення та того, як організм засвоює поживні речовини після видалення частини або всього шлунка чи стравоходу. Ваша команда складе графік спостереження, адаптований до вашого лікування та відновлення.

Деякі пацієнти та їхні родини розглядають лікування в іншій країні, часто щоб отримати доступ до досвідчених центрів із великим обсягом операцій або до коротших термінів очікування. Якщо ви зважуєте цей варіант, корисно розуміти фактори, що впливають на загальну вартість допомоги, а не якусь одну ціну, бо кожен план лікування є різним.

Вартість визначається:

• Типом, підтипом та стадією раку, а отже, необхідною комбінацією методів лікування (хірургія, хіміотерапія, променева терапія, таргетна терапія чи імунотерапія).
• Конкретною операцією (наприклад, тотальна проти субтотальної гастректомії або езофагектомія) та тим, чи застосовуються малоінвазивні методики.
• Кількістю циклів хіміотерапії чи променевої терапії та тим, які класи препаратів потрібні, зокрема чи входять до плану засоби, спрямовані на HER2, або імунотерапевтичні препарати.
• Тривалістю перебування в лікарні, потребою в інтенсивній терапії та лікуванням будь-яких ускладнень.
• Діагностичними дослідженнями та визначенням стадії, патологічними й молекулярними дослідженнями та подальшим спостереженням.
• Проживанням, переїздами, перекладом та тривалістю перебування для пацієнта і будь-якого супровідника.

Щоб підготуватися, зберіть повну медичну документацію: патологічні та біопсійні звіти, скельця або блоки, якщо вони доступні для перегляду, дані візуалізації (КТ, ЕУЗД, ПЕТ-КТ) на диску, звіти ендоскопії, перелік поточних ліків та коротку історію хвороби. Наявність цих упорядкованих матеріалів дозволяє центру точно оцінити ваш випадок і надати вам персоналізований план. Для індивідуальної оцінки на основі вашої документації запросіть консультацію; цифри неможливо надати змістовно без розгляду вашої конкретної ситуації.

Туреччина стала добре відомим напрямком для міжнародних пацієнтів, які шукають лікування, зокрема онкологічних захворювань шлунково-кишкового тракту. Найважливішим міркуванням є не країна, а якість та відповідність конкретного центру і команди, що опікуються вами. Зробити вдалий вибір значно важливіше, ніж зробити його швидко.

Оцінюючи будь-який онкологічний центр, у Туреччині чи деінде, доцільно перевірити:

• Справжню мультидисциплінарну команду та онкологічний консиліум. Переконайтеся, що хірурги-онкологи, онкологи-хіміотерапевти та радіаційні онкологи, а також гастроентерологія, рентгенологія та патологія розглядають випадки разом. Ця модель співпраці лежить в основі якісної допомоги.
• Акредитацію. Шукайте визнану лікарняну акредитацію та стандарти якості і запитайте, як центр вимірює та звітує про свої результати.
• Досвід та обсяг. Центри, які регулярно виконують гастректомію та езофагектомію і часто лікують ці види раку, зазвичай мають добре розроблені маршрути для складної допомоги.
• Комплексні послуги. Переконайтеся в наявності молекулярного дослідження та тестування HER2, повного спектра методів лікування (хірургія, променева терапія, системна терапія), а також підтримуючої та нутритивної допомоги.
• Чітку комунікацію. Надійний переклад, прозорі плани лікування та єдина контактна особа допомагають вам ухвалювати поінформовані рішення на всіх етапах.

Консьєрж медичного туризму, такий як BergemHealth, може допомогти скоординувати документацію, другі думки та логістику, але клінічний план завжди має залишатися за кваліфікованими онкологами. Знайдіть час, щоб поставити запитання і підтвердити ці моменти, перш ніж зважуватися на лікування.

Клінічні дослідження вивчають нові методи лікування та нові комбінації наявних методів. Для деяких пацієнтів вони пропонують доступ до підходів, які ще не є широко доступними, і вони є важливою частиною того, як вдосконалюється онкологічна допомога. Право на участь залежить від таких факторів, як тип раку, стадія, попереднє лікування та загальний стан здоров'я. NCI веде інформацію про дослідження, а ваш онколог може порадити, чи доречне і доступне дослідження у вашій ситуації.

Друга думка є нормальним і розумним кроком, особливо перед великою операцією або коли варіанти лікування складні чи неоднозначні. Інший досвідчений фахівець чи онкологічний консиліум може підтвердити план або запропонувати альтернативи, і більшість клініцистів це вітають. Звернення за другою думкою зазвичай не спричиняє шкідливої затримки і може дати вам більшу впевненість у обраному шляху. Що б ви не вирішили, переконайтеся, що рішення ухвалюються разом із кваліфікованою онкологічною командою, яка знає вашу повну історію.