Трансплантация печени от живого донора

Трансплантация печени заменяет печень, которая больше не работает, на здоровую. При пересадке от живого донора эта здоровая печень берётся не у умершего человека. Вместо этого здоровый живой человек отдаёт часть собственной печени, а хирурги помещают её пациенту, которому она нужна.

Это возможно благодаря удивительной особенности печени: она способна регенерировать, то есть отрастать заново. После операции и фрагмент, оставшийся у донора, и фрагмент, помещённый реципиенту, начинают расти почти сразу. В течение нескольких недель или месяцев каждая сторона вырастает в полноценную работающую печень. Ни один другой крупный орган в теле не способен на это.

Сколько печени удаляют, зависит от того, кто её получает. Для взрослого реципиента хирурги обычно берут большую долю (часто правую сторону, примерно от половины до двух третей печени донора). Ребёнку достаточно гораздо меньшего фрагмента. Цель всегда в том, чтобы оставить донору достаточно печени, чтобы он остался здоров, и при этом дать реципиенту достаточно, чтобы выжить и восстановиться.

Полезно знать про альтернативу. Другой путь — трансплантация от умершего донора, когда печень берётся у человека, который только что умер и решил стать донором. Во многих странах людей, ожидающих пересадку, гораздо больше, чем умерших доноров, поэтому очереди ожидания длинные. Трансплантацию от живого донора можно спланировать заранее и провести до того, как пациент окажется в критическом состоянии, и это одно из её главных преимуществ.

Трансплантацию печени рассматривают, когда печень отказывает и никакое другое лечение не может это исправить. Самая частая причина у взрослых — цирроз (тяжёлое, необратимое рубцевание печени), вызванный длительным гепатитом B или C, многолетним злоупотреблением алкоголем, жировой болезнью печени или аутоиммунными заболеваниями печени. Другие причины включают острую печёночную недостаточность (быстрый отказ печени), некоторые наследственные болезни печени и некоторые виды рака печени, всё ещё ограниченные пределами органа. У детей самая частая причина — атрезия желчевыводящих путей, состояние, при котором желчные протоки заблокированы или отсутствуют с рождения.

Чтобы решить, кому нужна трансплантация и насколько срочно, врачи часто используют шкалу под названием MELD (Model for End-Stage Liver Disease — модель терминальной стадии заболевания печени), рассчитываемую по анализам крови. Более высокий балл означает более срочную необходимость.

Трансплантацию обычно не рекомендуют, если есть рак, распространившийся за пределы печени, тяжёлая инфекция, которую не удаётся контролировать, запущенное заболевание сердца или лёгких, либо активная проблема зависимости, которая не решена. Эти состояния делают операцию слишком опасной или означают, что новая печень вряд ли долго прослужит.

У донора свой перечень требований. Большинство программ принимают доноров, которые являются взрослыми (обычно от 18 примерно до 60 лет), в хорошем физическом и психическом здоровье, со здоровой печенью подходящего размера и чья группа крови совместима с группой реципиента (точное совпадение не требуется). Людей со значительным ожирением, жировой или больной печенью, неконтролируемым диабетом или определёнными заболеваниями сердца и лёгких обычно не принимают, потому что донорство может навредить им или оставить слишком мало работающей печени. Самое важное — донорство должно быть полностью добровольным и безвозмездным.

Существует несколько разных подходов, и полезно понимать, чем они отличаются.

• Трансплантация от живого донора. Используется часть печени здорового живого человека, как описано выше. Именно этому посвящён данный гид, и такой метод особенно распространён в странах, где умерших доноров мало.
• Трансплантация от умершего донора (целая печень). Целая печень от умершего человека пересаживается одному реципиенту.
• Сплит-трансплантация (разделённая печень). Печень умершего донора делится на две части, чтобы помочь двум людям, часто одному взрослому и одному ребёнку.

При донорстве от живого человека взятый фрагмент зависит от реципиента. Взрослому обычно нужна более крупная правая доля; ребёнку или человеку небольшой комплекции может хватить меньшей левой доли или ещё меньшего сегмента.

Саму операцию донора можно выполнить двумя способами. Открытая операция использует один более длинный разрез в верхней части живота. Лапароскопическая (через проколы) операция использует несколько небольших разрезов и камеру, что может означать меньшие рубцы и более быстрое восстановление; она подходит не каждому донору и не каждому центру. Некоторые программы также проводят парное донорство, когда две пары донор-реципиент, которые не подходят друг другу, меняются, чтобы каждый реципиент получил подходящую печень.

И донору, и реципиенту проводят общую анестезию, то есть они полностью спят и ничего не чувствуют во время операции. Две операции тщательно координируются, часто проходят одновременно в соседних операционных.

У донора хирург аккуратно отделяет запланированный участок печени от кровеносных сосудов и желчных протоков (тонких трубочек, переносящих желчь), удаляет этот фрагмент и закрывает разрез. Операция донора обычно занимает около четырёх-шести часов.

У реципиента хирург удаляет больную печень (и обычно желчный пузырь), затем устанавливает донорский фрагмент на место и соединяет его с кровеносными сосудами и желчными протоками реципиента, чтобы кровь могла проходить через него, а желчь — отводиться. Воссоединение этих крошечных структур — тонкая работа, поэтому операция реципиента может длиться дольше, часто где-то между 6 и 12 часами.

После операции реципиента переводят в реанимацию для тщательного наблюдения на несколько дней, а затем в обычную палату. За донором тоже наблюдают, но обычно он не нуждается в длительном пребывании в реанимации, если вообще нуждается.

Восстановление выглядит совсем по-разному у донора и реципиента.

Для донора:

1. Больница (около 1 недели). Боль купируют, вы начинаете есть и ходить, а команда проверяет, что оставшаяся печень хорошо работает.
2. Первые несколько недель дома. Большинство доноров могут сами о себе заботиться после первой недели. Водить машину обычно становится возможно примерно через две-три недели, когда вы отказываетесь от сильных обезболивающих и можете комфортно двигаться.
3. Шесть-восемь недель. Многие доноры в этот период возвращаются к обычной активности и работе, в зависимости от того, насколько физический у них труд.
4. Два-три месяца. Печень донора обычно отрастает почти до полного размера.

Для реципиента:

1. Реанимация, затем палата. Тщательное наблюдение необходимо, пока новая печень приживается. Общее пребывание в больнице часто составляет от одной до трёх недель.
2. Препараты против отторжения начинают сразу и продолжают пожизненно (подробнее об этом ниже).
3. Первые три месяца. Частые анализы крови и осмотры. Многие программы просят реципиентов оставаться рядом с больницей в этот период.
4. Шесть-двенадцать месяцев. Это обычный срок для полного возвращения к нормальной активности, при этом энергия и силы постепенно восстанавливаются.

Честная информация здесь важна, потому что задействованы двое достаточно здоровых людей, а не один.

Для донора это серьёзная операция, которую делают ради блага другого человека, поэтому риски заслуживают настоящего уважения. Общие хирургические риски включают кровотечение, тромбы, инфекцию и пневмонию. Специфичные для печени риски включают подтекание желчи или повреждение желчного протока, рубцовую ткань внутри брюшной полости (спайки) и послеоперационную грыжу в области раны. Серьёзные осложнения нечасты, а риск смерти низкий, но не нулевой; опубликованные данные оценивают смертность донора примерно в 0,2%, около 1 на 500. Доноры также могут испытывать ощутимую боль и эмоциональную адаптацию в недели и месяцы после операции.

Для реципиента риски включают кровотечение, инфекцию, тромбы и проблемы с воссоединёнными кровеносными сосудами или желчными протоками. Самый характерный риск — отторжение, когда иммунная система атакует новую печень, словно угрозу. Это контролируется лекарствами, и большинство эпизодов отторжения поддаются лечению; у небольшой доли людей бывает продолжающееся отторжение, способное повредить трансплантат.

Сами препараты против отторжения (иммуносупрессанты) несут компромиссы. Подавляя иммунную систему, они повышают долгосрочный риск инфекций и некоторых видов рака, а также могут способствовать высокому давлению, повышенному холестерину, нагрузке на почки и диабету. Регулярное наблюдение — это то, как команда держит их под контролем.

Для человека с терминальной стадией заболевания печени трансплантация может изменить и спасти жизнь. Современные результаты обнадёживают, особенно при живых донорах.

Данные крупных регистров показывают, что реципиенты печени от живого донора, как правило, чувствуют себя по меньшей мере так же хорошо, а часто и лучше, чем реципиенты печени от умершего донора. По отчётам пятилетняя выживаемость реципиентов от живых доноров составляла около 95% против примерно 90% у реципиентов от умерших доноров. Одна из причин в том, что трансплантации от живого донора планируются, поэтому их можно провести до того, как пациент окажется в критическом состоянии, а донорская печень берётся у тщательно обследованного здорового человека.

Пересаженная печень может прослужить много лет, нередко десятилетий. Сколько она прослужит, зависит от исходного заболевания, того, насколько хорошо контролируется отторжение, принимает ли человек лекарства постоянно, а также от общего здоровья и образа жизни. Некоторые состояния (например, определённые вирусные гепатиты или аутоиммунные заболевания) со временем могут затронуть новую печень, поэтому пожизненное наблюдение так важно. Это популяционные цифры, а не обещания относительно конкретного человека; ваш собственный прогноз зависит от вашей конкретной ситуации, и это то, что обсудит с вами ваша трансплантационная команда.

Трансплантация печени от живого донора — одна из самых ресурсоёмких операций в медицине, потому что она включает две операции, двух пациентов, пребывание в реанимации и месяцы наблюдения. По этой причине цены сильно различаются между странами и больницами, и единая названная цифра редко отражает всю картину.

Вместо того чтобы зацикливаться на одном числе, полезнее понять, что меняет цену:

• Обследование и операция донора. Донору нужно собственное полное обследование и операция, и всё это входит в общую стоимость.
• Длительность пребывания в больнице и реанимации. Осложнения или более медленное восстановление удлиняют пребывание и счёт.
• Лекарства. Препараты против отторжения нужны пожизненно и являются постоянными расходами после возвращения домой.
• Анализы и визуализация перед операцией как для донора, так и для реципиента.
• Последующее наблюдение в первые месяцы, когда частые анализы крови и осмотры необходимы.
• Дорога и проживание, если вы лечитесь за границей, включая длительное пребывание рядом с больницей.

Многие больницы, которые лечат международных пациентов, предлагают пакет «всё включено», объединяющий операцию, обследование донора, пребывание в больнице и раннее наблюдение. Сравнивая варианты, всегда уточняйте, что именно входит и не входит, и что произойдёт (и сколько это будет стоить), если возникнут осложнения.

Турция стала заметным центром трансплантации печени, особенно пересадок от живого донора. Поскольку органов от умерших доноров там мало, турецкие центры накопили глубокий опыт в методике живого донорства, и несколько крупных больниц выполняют большие объёмы операций каждый год силами опытных мультидисциплинарных команд. В сочетании с более короткими сроками ожидания и конкурентными пакетными ценами это привлекает международных пациентов.

Есть важный юридический и этический момент, который нужно понимать. По турецкому законодательству живой донор печени, как правило, должен быть родственником реципиента (обычно до четвёртой степени родства) или супругом. Если родственного донора нет, случай должен быть рассмотрен и одобрен уполномоченным государством этическим комитетом, прежде чем можно будет провести любую операцию. Для пациентов из-за рубежа больницы обычно требуют официальные документы, подтверждающие родственную связь, часто заверенные через посольство или консульство. Эта система существует, чтобы предотвратить торговлю органами и защитить доноров от принуждения.

Выбирая больницу, проверьте главное:

• Аккредитация. Ищите признанную аккредитацию качества, например JCI (Joint Commission International).
• Квалификация хирурга и команды. Убедитесь, что трансплантационные хирурги имеют сертификацию и что есть полная команда (гепатологи, анестезиологи, реанимация, трансплантационные медсёстры).
• Объём и результаты. Спросите, сколько трансплантаций от живых доноров центр выполняет в год, и о его показателях осложнений и выживаемости.
• Защита донора. Убедитесь, что есть независимый защитник интересов донора, отдельный от команды реципиента.
• Чёткие письменные соглашения о том, что покрывает пакет, о наблюдении и о том, как решаются осложнения.

Будьте осторожны с любым предложением, которое обходит этическое одобрение или намекает на платного, неродственного донора; это и незаконно, и опасно.

Подготовка к трансплантации тщательна и охватывает как пациента, так и потенциального донора. Ожидайте подробных анализов крови, визуализации, например КТ или МРТ, чтобы измерить размер печени и составить карту сосудов, проверки сердца и лёгких, а также психологической и социальной оценки. Группа крови донора должна быть совместима с группой реципиента, а печень донора должна быть достаточно крупной, чтобы отдаваемый фрагмент был адекватным, а оставшийся фрагмент сохранял безопасность донора.

Донор также встречается с независимым защитником интересов донора — специалистом, единственная задача которого защищать интересы донора, подтвердить, что решение добровольно, и убедиться, что донор полностью понимает риски. Этот человек не входит в команду по уходу за реципиентом.

Хорошие вопросы, которые стоит взять на консультацию:

• Сколько трансплантаций печени от живых доноров этот центр выполняет в год и каковы ваши результаты и показатели осложнений?
• Какая доля будет использована и будет ли у донора открытая операция или через проколы?
• Каковы конкретные риски для донора и как его поддерживают после операции?
• Какие препараты против отторжения я буду принимать, как долго и каковы их побочные эффекты?
• Что входит в пакет и что произойдёт, если возникнут осложнения?
• Как долго мне нужно будет оставаться рядом с больницей и какое наблюдение мне понадобится дома?
• Для международных пациентов: какие именно документы требуются, чтобы удовлетворить этический комитет?

Уход после операции не опционален — это часть лечения. Реципиент принимает препараты против отторжения пожизненно и нуждается в регулярных анализах крови и осмотрах, очень часто в первые месяцы, а затем реже по мере стабилизации. Следите за тревожными признаками, которые объяснит команда, такими как жар, пожелтение кожи или глаз (желтуха), боль, покраснение или выделения в области раны или общее недомогание, и сообщайте о них быстро. У доноров тоже есть контрольные приёмы, чтобы подтвердить, что их печень отросла и они хорошо зажили.

Если вы приехали ради лечения, планируйте оставаться поблизости длительное время, а не лететь домой быстро. И донор, и реципиент перенесли серьёзную операцию на брюшной полости, а неподвижное сидение в долгом полёте повышает риск тромбов в ногах (тромбоз глубоких вен).

Когда безопасно лететь? Единого правила нет, и решение должно исходить от вашей трансплантационной команды, но реципиентам обычно советуют подождать несколько месяцев, часто около трёх-шести месяцев (иногда дольше), пока функция печени не стабилизируется, лекарства не подберутся, а признаков отторжения или инфекции не будет. Доноры обычно могут лететь раньше, как только заживут и получат разрешение хирурга. Для любого полёта спросите про ношение компрессионных чулок, поддержание водного баланса и регулярное вставание для движения. Берите достаточно лекарств и понятную медицинскую выписку и никогда не прекращайте приём препаратов против отторжения ради поездки.