Karaciğer nakli (canlı donör)

Karaciğer nakli, artık çalışmayan bir karaciğeri sağlıklı bir karaciğerle değiştirir. Canlı donör naklinde bu sağlıklı karaciğer, ölmüş birinden gelmez. Bunun yerine, sağlıklı ve yaşayan bir kişi kendi karaciğerinin bir kısmını verir ve cerrahlar onu ihtiyacı olan hastaya yerleştirir.

Bu, karaciğerin dikkat çekici bir özelliği sayesinde mümkündür: karaciğer yenilenebilir, yani yeniden büyür. Ameliyattan sonra hem donörde kalan parça hem de alıcıya yerleştirilen parça neredeyse hemen büyümeye başlar. Birkaç haftadan birkaç aya kadar olan sürede, her iki taraf da tam boyutlu, çalışan bir karaciğere dönüşür. Vücuttaki başka hiçbir büyük organ bunu yapamaz.

Ne kadar karaciğer alınacağı, onu kimin alacağına bağlıdır. Yetişkin bir alıcı için cerrahlar genellikle daha büyük bir pay alır (çoğunlukla sağ taraf, donörün karaciğerinin yaklaşık yarısı ile üçte ikisi arasında bir yerde). Bir çocuk için çok daha küçük bir parça yeterlidir. Amaç her zaman donöre sağlıklı kalması için yeterli karaciğer bırakırken, alıcıya hayatta kalması ve iyileşmesi için yeterince vermektir.

Alternatifi bilmek faydalıdır. Diğer yol bir kadavra donör naklidir; burada karaciğer, az önce ölmüş ve bağış yapmayı seçmiş birinden gelir. Birçok ülkede bekleyen kişi sayısı kadavra donör sayısından çok daha fazladır, bu yüzden bekleme listeleri uzundur. Canlı donör nakli önceden planlanabilir ve hasta kritik düzeyde hastalanmadan önce yapılabilir; bu da onun başlıca avantajlarından biridir.

Karaciğer nakli, karaciğer yetmezliğe girdiğinde ve başka hiçbir tedavi bunu düzeltemediğinde düşünülür. Yetişkinlerde en yaygın neden, uzun süreli hepatit B veya C, uzun süreli yoğun alkol kullanımı, yağlı karaciğer hastalığı ya da otoimmün karaciğer hastalıklarının yol açtığı sirozdur (karaciğerin ağır, kalıcı nedbeleşmesi). Diğer nedenler arasında akut karaciğer yetmezliği (karaciğerin hızla durması), bazı kalıtsal karaciğer hastalıkları ve hâlâ karaciğerle sınırlı olan bazı karaciğer kanserleri yer alır. Çocuklarda en yaygın neden, doğuştan safra yollarının tıkalı ya da yok olduğu bir durum olan safra yolu atrezisidir.

Kimin nakle ihtiyacı olduğunu ve aciliyetini belirlemek için doktorlar genellikle kan testlerinden hesaplanan MELD (Son Dönem Karaciğer Hastalığı Modeli) adlı bir skor kullanır. Daha yüksek bir skor, daha acil ihtiyaç anlamına gelir.

Karaciğeri aşmış bir kanser, kontrol altına alınamayan ağır bir enfeksiyon, ileri evre kalp veya akciğer hastalığı ya da ele alınmamış aktif bir madde kullanım sorunu varsa nakil genellikle önerilmez. Bu durumlar ameliyatı fazla tehlikeli kılar ya da yeni karaciğerin kalıcı olma olasılığının düşük olduğu anlamına gelir.

Donörün kendi kontrol listesi vardır. Çoğu program, yetişkin (genellikle 18 ila yaklaşık 60 yaş), bedensel ve ruhsal olarak sağlıklı, doğru boyutta sağlıklı bir karaciğere sahip ve kan grubu alıcınınkiyle uyumlu (tam olarak eşleşmesi gerekmez) donörleri kabul eder. Belirgin obezitesi, yağlı veya hastalıklı bir karaciğeri, kontrolsüz diyabeti ya da bazı kalp ve akciğer hastalıkları olan kişiler genellikle kabul edilmez, çünkü bağış onlara zarar verebilir ya da geride çok az çalışan karaciğer bırakabilir. En önemlisi, bağış tamamen gönüllü ve ücretsiz olmalıdır.

Birkaç farklı yaklaşım vardır ve aralarındaki farkı anlamak faydalı olur.

• Canlı donör nakli. Yukarıda anlatıldığı gibi, sağlıklı ve yaşayan bir kişinin karaciğerinin bir kısmı kullanılır. Bu rehberin odak noktası budur ve özellikle kadavra donörlerin az olduğu ülkelerde yaygındır.
• Kadavra donör (tam karaciğer) nakli. Ölmüş bir kişiden alınan eksiksiz bir karaciğer, tek bir alıcıya nakledilir.
• Bölünmüş karaciğer nakli. Kadavra donörün karaciğeri iki parçaya bölünür, böylece çoğunlukla biri yetişkin biri çocuk olmak üzere iki kişiye yardımcı olabilir.

Canlı bağış içinde alınan parça alıcıya bağlıdır. Bir yetişkin genellikle daha büyük olan sağ lobu gerektirir; bir çocuk ya da daha küçük bir yetişkin yalnızca daha küçük olan sol loba ya da daha da küçük bir segmente ihtiyaç duyabilir.

Donör ameliyatının kendisi iki şekilde yapılabilir. Açık cerrahi, üst karın boyunca tek bir uzun kesi kullanır. Laparoskopik (kapalı) cerrahi, birkaç küçük kesi ve bir kamera kullanır; bu da daha küçük yara izleri ve daha hızlı bir iyileşme anlamına gelebilir; her donör ya da her merkez buna uygun değildir. Bazı programlar ayrıca eşleştirilmiş bağış da yürütür; burada birbirine iyi uymayan iki donör-alıcı çifti takas yapar, böylece her alıcı uygun bir karaciğer alır.

Hem donör hem de alıcı genel anestezi alır; bu da tamamen uykuda olmaları ve ameliyat sırasında hiçbir şey hissetmemeleri anlamına gelir. İki ameliyat dikkatle koordine edilir ve çoğunlukla bitişik ameliyathanelerde aynı anda gerçekleşir.

Donör için cerrah, karaciğerin planlanan bölümünü kan damarlarından ve safra yollarından (safrayı taşıyan küçük borular) dikkatle ayırır, o parçayı çıkarır ve kesiyi kapatır. Donör ameliyatı tipik olarak yaklaşık dört ila altı saat sürer.

Alıcı için cerrah, hastalıklı karaciğeri (ve genellikle safra kesesini) çıkarır, ardından bağışlanan parçayı yerine yerleştirir ve içinden kan akabilmesi ve safra boşalabilmesi için onu alıcının kan damarlarına ve safra yollarına bağlar. Bu minik yapıları yeniden bağlamak hassas bir iştir; alıcı ameliyatının daha uzun, çoğunlukla 6 ila 12 saat arasında sürmesinin nedeni de budur.

Ameliyattan sonra alıcı, birkaç gün boyunca yakın takip için yoğun bakıma alınır, ardından normal bir servise geçer. Donör de takip edilir, ancak normalde uzun süre yoğun bakıma ihtiyaç duymaz, hatta hiç duymayabilir.

İyileşme, donör ve alıcı için oldukça farklı görünür.

Donör için:

1. Hastane (yaklaşık 1 hafta). Ağrı yönetilir, yemek yemeye ve yürümeye başlarsınız ve ekip kalan karaciğerinizin iyi çalıştığını kontrol eder.
2. Evdeki ilk birkaç hafta. Çoğu donör ilk haftadan sonra kendine bakabilir. Araç kullanmak genellikle yaklaşık iki ila üç hafta sonra, güçlü ağrı kesicileri bıraktığınızda ve rahatça hareket edebildiğinizde mümkün hâle gelir.
3. Altı ila sekiz hafta. Birçok donör, işinin ne kadar fiziksel olduğuna bağlı olarak bu dönemde normal aktivitelerine ve işine döner.
4. İki ila üç ay. Donörün karaciğeri tipik olarak tam boyutuna yakın bir şekilde yeniden büyür.

Alıcı için:

1. Yoğun bakım, ardından servis. Yeni karaciğer yerine oturuncaya kadar yakın takip gereklidir. Toplam hastane kalışı çoğunlukla bir ila üç haftadır.
2. Reddi önleyici ilaçlar hemen başlar ve ömür boyu sürer (bununla ilgili aşağıda daha fazlası var).
3. İlk üç ay. Sık kan testleri ve kontroller. Birçok program, alıcılardan bu dönemde hastaneye yakın kalmalarını ister.
4. Altı ila on iki ay. Bu, enerji ve gücün giderek iyileşmesiyle normal aktivitelere tam dönüş için olağan zaman aralığıdır.

Burada dürüst bilgi önemlidir, çünkü tek değil, yeterince sağlıklı iki kişi söz konusudur.

Donör için, bu başkasının yararına yapılan büyük bir ameliyattır, bu yüzden riskler gerçek bir saygıyı hak eder. Genel cerrahi riskleri arasında kanama, kan pıhtıları, enfeksiyon ve zatürre yer alır. Karaciğere özgü riskler arasında safra kaçakları veya safra yolu yaralanması, karın içinde nedbe dokusu (yapışıklıklar) ve yara yerinde kesi fıtığı bulunur. Ciddi komplikasyonlar nadirdir ve ölüm riski düşüktür ancak sıfır değildir; yayımlanmış rakamlar donör ölümünü kabaca %0,2, yaklaşık 500'de 1 olarak verir. Donörler ayrıca sonraki hafta ve aylarda kayda değer bir ağrı ve duygusal bir uyum süreci yaşayabilir.

Alıcı için riskler arasında kanama, enfeksiyon, kan pıhtıları ve yeniden bağlanan kan damarları veya safra yollarındaki sorunlar yer alır. En belirgin risk, bağışıklık sisteminin yeni karaciğere bir tehditmiş gibi saldırdığı rettir. Bu, ilaçla yönetilir ve çoğu ret atağı tedavi edilebilir; küçük bir kesimde ise grefte zarar verebilen sürekli bir ret görülür.

Reddi önleyici (bağışıklığı baskılayan) ilaçların kendileri de bedeller taşır. Bağışıklık sistemini yatıştırarak enfeksiyonların ve bazı kanserlerin uzun vadeli riskini artırırlar ve yüksek tansiyona, yüksek kolesterole, böbrek yüküne ve diyabete katkıda bulunabilirler. Ekibin bunları kontrol altında tutma yolu düzenli takiptir.

Son dönem karaciğer hastalığı olan bir kişi için nakil, hayatı değiştiren ve hayat kurtaran bir şey olabilir. Modern sonuçlar, özellikle canlı donörlerle, cesaret vericidir.

Geniş kayıt verileri, canlı donörden karaciğer alanların, kadavra donörden karaciğer alanlar kadar ve çoğunlukla daha iyi sonuç verme eğiliminde olduğunu gösteriyor. Canlı donör alıcıları için bildirilen beş yıllık sağkalım yaklaşık %95 olmuştur; kadavra donör alıcıları için ise kabaca %90'dır. Bir neden, canlı donör nakillerinin planlanmış olması, dolayısıyla hasta kritik düzeyde hastalanmadan önce yapılabilmeleri ve bağışlanan karaciğerin dikkatle taranmış sağlıklı bir kişiden gelmesidir.

Nakledilmiş bir karaciğer uzun yıllar, çoğunlukla on yıllar boyunca dayanabilir. Ne kadar dayandığı, ilk hastalığa, reddin ne kadar iyi kontrol edildiğine, kişinin ilaçlarını düzenli alıp almadığına ve genel sağlık ile yaşam tarzına bağlıdır. Bazı durumlar (örneğin belirli viral hepatitler veya otoimmün hastalıklar) zamanla yeni karaciğeri etkileyebilir; ömür boyu takibin önemli olmasının nedeni de budur. Bunlar tek bir kişiye dair vaatler değil, toplum rakamlarıdır; kendi öngörünüz özel durumunuza bağlıdır ve nakil ekibinizin sizinle görüşeceği bir konudur.

Canlı donörden karaciğer nakli, tıptaki en kaynak yoğun ameliyatlardan biridir, çünkü iki ameliyat, iki hasta, bir yoğun bakım kalışı ve aylarca süren takip içerir. Bu nedenle fiyatlar ülkeler ve hastaneler arasında büyük farklılık gösterir ve tek bir fiyat teklifi nadiren hikâyenin tamamını anlatır.

Tek bir rakama odaklanmak yerine, fiyatı neyin değiştirdiğini anlamak daha faydalıdır:

• Donör değerlendirmesi ve ameliyatı. Donörün kendi kapsamlı incelemesine ve ameliyatına ihtiyacı vardır; bunların tümü genel maliyetin bir parçasıdır.
• Hastane ve yoğun bakım kalış süresi. Komplikasyonlar ya da daha yavaş bir iyileşme, kalışı ve faturayı uzatır.
• İlaçlar. Reddi önleyici ilaçlar ömür boyu gereklidir ve eve döndükten sonra süregelen bir maliyettir.
• Testler ve görüntüleme hem donör hem de alıcı için ameliyat öncesinde.
• Takip bakımı ilk aylarda; bu dönemde sık kan testleri ve kontroller şarttır.
• Seyahat ve konaklama yurt dışında tedavi görüyorsanız; buna hastaneye yakın uzun bir kalış da dâhildir.

Uluslararası hastaları tedavi eden birçok hastane, ameliyatı, donör testini, hastane kalışını ve erken takibi bir araya getiren bir her şey dâhil paket sunar. Seçenekleri karşılaştırırken, tam olarak neyin dâhil olduğunu ve neyin olmadığını ve komplikasyon olursa ne olacağını (ve maliyetini) her zaman sorun.

Türkiye, özellikle canlı donör nakilleri olmak üzere, karaciğer nakli için kayda değer bir merkez hâline geldi. Orada kadavra donör organları sınırlı olduğundan, Türk merkezleri canlı donör tekniğinde derin bir deneyim geliştirdi ve birkaç büyük hastane her yıl deneyimli multidisipliner ekiplerle yüksek hacimlerde nakil gerçekleştiriyor. Daha kısa bekleme süreleri ve rekabetçi paket fiyatlandırmasıyla birleşince bu, uluslararası hastaları çekiyor.

Anlaşılması gereken önemli bir hukuki ve etik nokta var. Türk yasalarına göre, canlı bir karaciğer donörünün genellikle alıcının bir akrabası (yaygın olarak dördüncü dereceye kadar hısımlık) ya da eşi olması gerekir. Akraba bir donör yoksa, herhangi bir ameliyata geçilmeden önce vaka, devlet yetkili bir etik kurul tarafından incelenmeli ve onaylanmalıdır. Yurt dışından gelen hastalar için hastaneler tipik olarak, çoğunlukla bir büyükelçilik veya konsolosluk aracılığıyla doğrulanan, aile bağını kanıtlayan resmi belgeler ister. Bu çerçeve, organ kaçakçılığını önlemek ve donörleri zorlamaya karşı korumak için vardır.

Bir hastane seçerken temel unsurları doğrulayın:

• Akreditasyon. JCI (Joint Commission International) gibi tanınmış bir kalite akreditasyonu arayın.
• Cerrah ve ekip nitelikleri. Nakil cerrahlarının uzmanlık belgeli olduğunu ve tam bir ekibin (hepatologlar, anesteziyologlar, yoğun bakım, nakil hemşireleri) bulunduğunu teyit edin.
• Hacim ve sonuçlar. Merkezin her yıl kaç canlı donör nakli yaptığını ve komplikasyon ile sağkalım rakamlarını sorun.
• Donör koruması. Alıcının ekibinden ayrı, donörün çıkarlarını gözeten bağımsız bir savunucu bulunduğunu teyit edin.
• Açık, yazılı anlaşmalar; paketin neyi kapsadığı, takip ve komplikasyonların nasıl ele alındığı konusunda.

Etik onayı atlayan ya da ücretli, akraba olmayan bir donör imasında bulunan herhangi bir teklife karşı dikkatli olun; bu hem yasa dışı hem de tehlikelidir.

Nakle hazırlık kapsamlıdır ve hem hastayı hem de potansiyel donörü kapsar. Ayrıntılı kan testleri, karaciğer boyutunu ölçmek ve kan damarlarını haritalamak için BT veya MR taraması gibi görüntülemeler, kalp ve akciğer kontrolleri ile psikolojik ve sosyal bir değerlendirme bekleyin. Donörün kan grubu alıcınınkiyle uyumlu olmalı ve donörün karaciğeri, verilen parça yeterli olacak kadar büyük olurken geride kalan parça da donörü güvende tutacak kadar büyük olmalıdır.

Donör ayrıca, tek görevi donörün çıkarlarını korumak, kararın gönüllü olduğunu teyit etmek ve donörün riskleri tam olarak anladığından emin olmak olan bir profesyonel olan bağımsız bir donör savunucusuyla görüşür. Bu kişi, alıcının bakım ekibinin bir parçası değildir.

Bir konsültasyona getirilecek iyi sorular şunları içerir:

• Bu merkez her yıl kaç canlı donör karaciğer nakli gerçekleştiriyor ve sonuçlarınız ile komplikasyon oranlarınız neler?
• Hangi lob kullanılacak ve donör açık mı yoksa kapalı cerrahi mi geçirecek?
• Donör için özgül riskler neler ve sonrasında nasıl destekleniyor?
• Hangi reddi önleyici ilaçları, ne kadar süreyle alacağım ve yan etkileri neler?
• Paket neleri içeriyor ve komplikasyon olursa ne olur?
• Hastaneye yakın ne kadar kalmam gerekecek ve ülkeme döndüğümde ne tür bir takibe ihtiyacım olacak?
• Uluslararası hastalar için etik kurulu tatmin etmek üzere tam olarak hangi belgeler gerekiyor?

Bakım sonrası isteğe bağlı değildir, tedavinin bir parçasıdır. Alıcı ömür boyu reddi önleyici ilaçlar alır ve düzenli kan testlerine ve kontrollere ihtiyaç duyar; ilk aylarda çok sık, ardından işler dengelendikçe daha seyrek. Ekibin açıklayacağı, ateş, ciltte veya gözlerde sararma (sarılık), ağrı, yarada kızarıklık veya akıntı ya da genel olarak kötü hissetme gibi uyarı işaretlerine dikkat edin ve bunları hemen bildirin. Donörler de karaciğerlerinin yeniden büyüdüğünü ve iyi iyileştiklerini teyit etmek için takip randevularına gider.

Tedavi için seyahat ettiyseniz, hızla eve uçmak yerine yakında uzun bir süre kalmayı planlayın. Hem donör hem de alıcı büyük bir karın ameliyatı geçirmiştir ve uzun bir uçuşta hareketsiz oturmak bacaklarda kan pıhtısı (derin ven trombozu) riskini artırır.

Uçmak ne zaman güvenlidir? Tek bir kural yoktur ve karar nakil ekibinizden gelmelidir, ancak alıcılara genellikle karaciğer işlevi dengelenene, ilaçlar oturana ve ret ya da enfeksiyon belirtisi kalmayana kadar birkaç ay, çoğunlukla yaklaşık üç ila altı ay (bazen daha uzun) beklemeleri önerilir. Donörler genellikle iyileşip cerrahları tarafından onay aldıktan sonra daha erken uçabilir. Herhangi bir uçuş için varis çorabı giymeyi, susuz kalmamayı ve düzenli olarak kalkıp hareket etmeyi sorun. Yeterince ilaç ve açık bir tıbbi özet taşıyın ve seyahat etmek için reddi önleyici ilaçlarınızı asla bırakmayın.