Трансплантація печінки (від живого донора)

Трансплантація печінки замінює печінку, яка більше не працює, на здорову. Під час трансплантації від живого донора ця здорова печінка береться не від людини, яка померла. Натомість здорова жива людина віддає частину власної печінки, і хірурги розміщують її пацієнту, який її потребує.

Це можливо завдяки дивовижній особливості печінки: вона здатна регенерувати, тобто відростати. Після операції і частина, що залишилася в донора, і частина, розміщена в реципієнта, починають рости майже одразу. Протягом кількох тижнів або місяців кожна сторона виростає у повноцінну робочу печінку повного розміру. Жоден інший великий орган тіла не здатний на таке.

Скільки печінки видаляють, залежить від того, хто її отримує. Для дорослого реципієнта хірурги зазвичай беруть більшу частку (часто праву частину, приблизно від половини до двох третин печінки донора). Для дитини достатньо набагато меншого фрагмента. Мета завжди полягає в тому, щоб залишити донору достатньо печінки для збереження здоров’я, водночас давши реципієнту достатньо для виживання та відновлення.

Корисно знати про альтернативу. Інший шлях — це трансплантація від померлого донора, коли печінка береться від людини, яка щойно померла й обрала стати донором. У багатьох країнах тих, хто чекає, набагато більше, ніж померлих донорів, тому черги довгі. Трансплантацію від живого донора можна спланувати заздалегідь і провести до того, як стан пацієнта стане критичним, що є однією з її головних переваг.

Трансплантацію печінки розглядають, коли печінка відмовляє і жодне інше лікування не може цьому зарадити. Найпоширеніша причина в дорослих — цироз (важке, незворотне рубцювання печінки), спричинений тривалим гепатитом B або C, тривалим зловживанням алкоголем, жировою хворобою печінки або аутоімунними захворюваннями печінки. Інші причини охоплюють гостру печінкову недостатність (швидке відмовляння печінки), деякі спадкові хвороби печінки та певні онкологічні захворювання печінки, які все ще обмежені печінкою. У дітей найпоширеніша причина — атрезія жовчних шляхів, стан, за якого жовчні протоки заблоковані або відсутні від народження.

Щоб вирішити, кому потрібна трансплантація і наскільки терміново, лікарі часто використовують показник під назвою MELD (Model for End-Stage Liver Disease), який обчислюється за аналізами крові. Вищий бал означає більш термінову потребу.

Трансплантацію зазвичай не рекомендують за наявності раку, що поширився за межі печінки, важкої інфекції, яку неможливо контролювати, запущеної хвороби серця чи легень або активної проблеми зі вживанням психоактивних речовин, яку не було розв’язано. Ці стани роблять операцію надто небезпечною або означають, що нова печінка навряд чи прослужить довго.

У донора є власний перелік вимог. Більшість програм приймають донорів, які є дорослими (зазвичай від 18 до приблизно 60 років), у доброму фізичному та психічному здоров’ї, зі здоровою печінкою відповідного розміру, чия група крові сумісна з групою реципієнта (вона не має збігатися точно). Людей зі значним ожирінням, жировою чи хворою печінкою, неконтрольованим діабетом або певними станами серця та легень зазвичай не приймають, бо донорство могло б їм нашкодити або залишити надто мало робочої печінки. Найважливіше: донорство має бути цілком добровільним і неоплачуваним.

Існує кілька різних підходів, і корисно розуміти, чим вони відрізняються.

• Трансплантація від живого донора. Використовують частину печінки здорової живої людини, як описано вище. Саме на цьому зосереджений цей гід, і такий вид особливо поширений у країнах, де померлих донорів мало.
• Трансплантація від померлого донора (ціла печінка). Повну печінку від людини, яка померла, пересаджують одному реципієнту.
• Спліт-трансплантація печінки. Печінку померлого донора ділять на дві частини, щоб вона могла допомогти двом людям, часто одному дорослому й одній дитині.

У межах живого донорства взята частина залежить від реципієнта. Дорослому зазвичай потрібна більша права частка; дитині або меншому дорослому може знадобитися лише менша ліва частка чи навіть менший сегмент.

Саму операцію донора можна виконати двома способами. Відкрита хірургія передбачає один довший розріз у верхній частині живота. Лапароскопічна (через невеликі проколи) хірургія використовує кілька маленьких розрізів і камеру, що може означати менші рубці та швидше відновлення; вона підходить не кожному донору й не кожному центру. Деякі програми також проводять парне донорство, коли дві пари донор-реципієнт, які погано підходять одна одній, обмінюються, щоб кожен реципієнт отримав відповідну печінку.

І донор, і реципієнт отримують загальний наркоз, тобто вони повністю сплять і нічого не відчувають під час операції. Дві операції ретельно узгоджені й часто відбуваються одночасно в сусідніх операційних.

У донора хірург обережно відокремлює заплановану частину печінки від її кровоносних судин і жовчних проток (маленьких трубочок, що несуть жовч), видаляє цей фрагмент і закриває розріз. Операція донора зазвичай триває приблизно від чотирьох до шести годин.

У реципієнта хірург видаляє хвору печінку (і зазвичай жовчний міхур), потім розміщує донорський фрагмент і з’єднує його з кровоносними судинами та жовчними протоками реципієнта, щоб кров могла проходити крізь нього, а жовч — відтікати. Повторне з’єднання цих крихітних структур — делікатна робота, тому операція реципієнта може тривати довше, часто від 6 до 12 годин.

Після операції реципієнта переводять у відділення інтенсивної терапії для пильного спостереження протягом кількох днів, потім — у звичайну палату. За донором також спостерігають, але йому зазвичай не потрібна тривала інтенсивна терапія, якщо взагалі потрібна.

Відновлення виглядає досить по-різному для донора й реципієнта.

Для донора:

1. Лікарня (близько 1 тижня). Контролюють біль, ви починаєте їсти й ходити, а команда перевіряє, що печінка, яка залишилася, добре працює.
2. Перші кілька тижнів удома. Більшість донорів можуть доглядати за собою після першого тижня. Керувати автомобілем зазвичай стає можливо приблизно через два-три тижні, щойно ви припините приймати сильні знеболювальні й зможете комфортно рухатися.
3. Шість-вісім тижнів. Багато донорів у цей період повертаються до звичайних занять і роботи, залежно від того, наскільки фізичною є їхня робота.
4. Два-три місяці. Печінка донора зазвичай відростає майже до повного розміру.

Для реципієнта:

1. Інтенсивна терапія, потім палата. Пильне спостереження є суттєвим, поки нова печінка приживається. Загальне перебування в лікарні часто становить від одного до трьох тижнів.
2. Препарати проти відторгнення починають одразу й продовжують довічно (докладніше про це нижче).
3. Перші три місяці. Часті аналізи крові та огляди. Багато програм просять реципієнтів залишатися поблизу лікарні в цей період.
4. Шість-дванадцять місяців. Це звичайний строк для повного повернення до нормальних занять, із поступовим покращенням енергії та сили.

Тут важлива чесна інформація, адже задіяні дві достатньо здорові людини, а не одна.

Для донора це велика операція, яку проводять заради користі іншої людини, тож ризики заслуговують на справжню повагу. Загальні хірургічні ризики охоплюють кровотечу, тромби, інфекцію та пневмонію. Специфічні для печінки ризики охоплюють витікання жовчі або пошкодження жовчної протоки, рубцеву тканину всередині живота (спайки) та післяопераційну грижу в ділянці рани. Серйозні ускладнення трапляються нечасто, а ризик смерті низький, але не нульовий; опубліковані дані оцінюють смерть донора приблизно у 0,2%, тобто близько 1 на 500. Донори також можуть відчувати відчутний біль та емоційне пристосування у тижні й місяці після операції.

Для реципієнта ризики охоплюють кровотечу, інфекцію, тромби та проблеми зі з’єднаними кровоносними судинами чи жовчними протоками. Найхарактерніший ризик — це відторгнення, коли імунна система атакує нову печінку, ніби вона є загрозою. Це контролюють за допомогою ліків, і більшість епізодів відторгнення піддаються лікуванню; у невеликої частки людей буває тривале відторгнення, яке може пошкодити трансплантат.

Самі препарати проти відторгнення (імуносупресанти) мають свої компроміси. Заспокоюючи імунну систему, вони підвищують довгостроковий ризик інфекцій та деяких видів раку, а також можуть сприяти високому артеріальному тиску, підвищеному холестерину, навантаженню на нирки та діабету. Регулярний моніторинг — це те, як команда тримає їх під контролем.

Для людини з термінальною стадією хвороби печінки трансплантація може змінити й врятувати життя. Сучасні результати обнадійливі, особливо з живими донорами.

Великі реєстрові дані показують, що реципієнти печінки від живого донора зазвичай почуваються щонайменше так само добре, а часто й краще, ніж реципієнти печінки від померлого донора. Зафіксована п’ятирічна виживаність для реципієнтів від живого донора становила близько 95%, порівняно з приблизно 90% для реципієнтів від померлого донора. Одна з причин у тому, що трансплантації від живого донора плануються, тож їх можна провести до того, як стан пацієнта стане критичним, і донорська печінка береться від ретельно обстеженої здорової людини.

Пересаджена печінка може прослужити багато років, часто десятиліття. Те, як довго вона прослужить, залежить від початкового захворювання, наскільки добре контролюється відторгнення, чи послідовно людина приймає ліки, а також від загального здоров’я та способу життя. Деякі стани (наприклад, певні вірусні гепатити або аутоімунні захворювання) можуть із часом впливати на нову печінку, тому довічне спостереження має значення. Це показники для популяції, а не обіцянки щодо конкретної людини; ваш власний прогноз залежить від вашої конкретної ситуації і є тим, що ваша трансплантаційна команда обговорить із вами.

Трансплантація печінки від живого донора — одна з найбільш ресурсомістких операцій у медицині, бо вона передбачає дві операції, двох пацієнтів, перебування в інтенсивній терапії та місяці спостереження. Через це ціни сильно різняться між країнами та лікарнями, і одна названа цифра рідко відображає всю картину.

Замість того, щоб зосереджуватися на одному числі, корисніше розуміти, що змінює ціну:

• Обстеження та операція донора. Донору потрібне власне повне обстеження й операція, усе це є частиною загальної вартості.
• Тривалість перебування в лікарні та інтенсивній терапії. Ускладнення або повільніше відновлення подовжують перебування та збільшують рахунок.
• Ліки. Препарати проти відторгнення потрібні довічно й є постійною витратою після повернення додому.
• Аналізи й візуалізація перед операцією як для донора, так і для реципієнта.
• Подальше спостереження у перші місяці, коли часті аналізи крові й огляди є суттєвими.
• Дорога та проживання, якщо ви лікуєтеся за кордоном, включно з тривалим перебуванням поблизу лікарні.

Багато лікарень, які лікують іноземних пацієнтів, пропонують пакет «все включено», що об’єднує операцію, обстеження донора, перебування в лікарні та раннє спостереження. Порівнюючи варіанти, завжди запитуйте, що саме входить, а що ні, і що відбувається (та скільки це коштує), якщо виникають ускладнення.

Туреччина стала помітним центром трансплантації печінки, особливо трансплантацій від живого донора. Оскільки органів від померлих донорів там обмаль, турецькі центри напрацювали глибокий досвід у методиці живого донорства, і кілька великих лікарень щороку виконують велику кількість операцій із досвідченими мультидисциплінарними командами. У поєднанні з коротшим часом очікування та конкурентними цінами на пакети це приваблює іноземних пацієнтів.

Є важливий юридичний та етичний момент, який слід розуміти. Згідно з турецьким законодавством, живий донор печінки загалом має бути родичем реципієнта (зазвичай до четвертого ступеня спорідненості) або подружжям. Якщо спорідненого донора немає, справа має бути розглянута й схвалена уповноваженою державою етичною комісією, перш ніж будь-яка операція зможе відбутися. Для пацієнтів, які приїжджають з-за кордону, лікарні зазвичай вимагають офіційні документи, що підтверджують сімейний зв’язок, часто засвідчені через посольство або консульство. Ця система існує, щоб запобігти торгівлі органами та захистити донорів від примусу.

Обираючи лікарню, перевірте найважливіше:

• Акредитація. Шукайте визнану акредитацію якості, таку як JCI (Joint Commission International).
• Кваліфікація хірурга та команди. Переконайтеся, що трансплантологи мають сертифікацію, і що є повна команда (гепатологи, анестезіологи, інтенсивна терапія, трансплантаційні медсестри).
• Обсяг і результати. Запитайте, скільки трансплантацій від живого донора центр робить щороку, і про його показники ускладнень та виживаності.
• Захист донора. Переконайтеся, що є незалежний адвокат, який дбає про інтереси донора, окремо від команди реципієнта.
• Чіткі письмові угоди щодо того, що покриває пакет, подальшого спостереження та того, як вирішуються ускладнення.

Будьте обережні з будь-якою пропозицією, що оминає етичне схвалення або натякає на оплачуваного неспорідненого донора; це і незаконно, і небезпечно.

Підготовка до трансплантації ретельна й охоплює як пацієнта, так і потенційного донора. Очікуйте детальних аналізів крові, візуалізації, такої як КТ або МРТ, для вимірювання розміру печінки та картування кровоносних судин, перевірок серця й легень, а також психологічної та соціальної оцінки. Група крові донора має бути сумісною з групою реципієнта, а печінка донора має бути достатньо великою, щоб віддана частина була адекватною, водночас частина, що залишається, тримала донора в безпеці.

Донор також зустрічається з незалежним адвокатом донора, фахівцем, чиє єдине завдання — захищати інтереси донора, підтвердити, що рішення є добровільним, і переконатися, що донор повністю розуміє ризики. Ця особа не входить до команди, яка опікується реципієнтом.

Хороші запитання, які варто взяти на консультацію:

• Скільки трансплантацій печінки від живого донора цей центр виконує щороку, і які ваші результати та показники ускладнень?
• Яку частку буде використано, і чи буде в донора відкрита операція чи через проколи?
• Які конкретні ризики для донора, і як його підтримують після операції?
• Які препарати проти відторгнення я прийматиму, як довго і які в них побічні ефекти?
• Що входить у пакет, і що відбувається, якщо виникають ускладнення?
• Як довго мені потрібно буде залишатися поблизу лікарні, і яке спостереження мені знадобиться вдома?
• Для іноземних пацієнтів — які саме документи потрібні, щоб задовольнити вимоги етичної комісії?

Подальший догляд не є необов’язковим — це частина лікування. Реципієнт приймає препарати проти відторгнення довічно й потребує регулярних аналізів крові та оглядів, дуже частих у перші місяці, а потім рідших, у міру стабілізації. Стежте за тривожними ознаками, які пояснить команда, такими як гарячка, пожовтіння шкіри чи очей (жовтяниця), біль, почервоніння або виділення в ділянці рани або загальне погане самопочуття, і повідомляйте про них негайно. Донори також мають подальші візити, щоб підтвердити, що їхня печінка відросла й вони добре загоїлися.

Якщо ви подорожували заради лікування, плануйте залишитися поблизу на тривалий період, а не швидко летіти додому. І донор, і реципієнт перенесли велику операцію на животі, а тривале сидіння під час довгого перельоту підвищує ризик утворення тромбів у ногах (тромбоз глибоких вен).

Коли безпечно літати? Єдиного правила немає, і рішення має ухвалювати ваша трансплантаційна команда, але реципієнтам зазвичай радять зачекати кілька місяців, часто близько трьох-шести місяців (іноді довше), доки функція печінки не стабілізується, ліки не будуть налагоджені й не буде ознак відторгнення чи інфекції. Донори зазвичай можуть летіти раніше, щойно вони загояться й отримають дозвіл свого хірурга. Для будь-якого перельоту запитайте про носіння компресійних панчіх, підтримання водного балансу та регулярне вставання, щоб рухатися. Майте при собі достатньо ліків і чітке медичне резюме, і ніколи не припиняйте прийом препаратів проти відторгнення заради подорожі.