Псориатический артрит

Псориатический артрит (часто сокращается до ПсА) — это длительный, или хронический, тип воспалительного артрита. "Воспалительный" означает, что отёк и боль исходят от иммунной системы, а не от обычного износа. Иммунная система — это защита организма от инфекций. При псориатическом артрите она становится чрезмерно активной и по ошибке атакует здоровые ткани в суставах и вокруг них. Это вызывает боль, отёк и скованность, а со временем может повреждать суставы, если не проводить лечение. Поскольку причиной является иммунная система, врачи называют псориатический артрит аутоиммунным заболеванием.

Псориатический артрит тесно связан с псориазом — кожным заболеванием, при котором появляются приподнятые, чешуйчатые бляшки, чаще всего на волосистой части головы, локтях, коленях или пояснице. У большинства людей сначала развивается кожное заболевание, иногда за годы до появления каких-либо суставных симптомов. У меньшего числа людей сначала возникают проблемы с суставами, или же псориатический артрит протекает без заметных кожных бляшек.

Также стоит знать, чем псориатический артрит не является. Он не заразен; им нельзя заразиться от другого человека или передать его при контакте. Он не возникает из-за чего-то, что вы сделали неправильно. И это не то же самое, что остеоартрит — артрит "износа", который чаще встречается с возрастом, хотя оба состояния иногда могут сочетаться.

Псориатический артрит выглядит не у всех одинаково. Врачи часто описывают его по тому, какие суставы вовлечены. Эти варианты могут перекрываться и меняться со временем, поэтому они служат скорее ориентиром, чем жёсткими рамками.

• Асимметричный олигоартрит. Поражено несколько суставов (обычно менее пяти) на разных сторонах тела, неравномерно.
• Симметричный полиартрит. Вовлечено пять и более суставов, нередко симметрично с обеих сторон тела. Этот вариант может напоминать ревматоидный артрит.
• Преимущественно дистальный. В основном поражаются мелкие суставы ближе к концам пальцев рук и ног (суставы, ближайшие к ногтям). Этот вариант часто сопровождается изменениями ногтей.
• Спондилит. Воспаление затрагивает позвоночник и суставы, соединяющие таз, вызывая боль и скованность в спине, ягодицах или шее.
• Мутилирующий артрит. Редкий и более тяжёлый вариант, который может повреждать мелкие кости кистей и стоп. Поскольку сейчас доступны эффективные методы лечения, эта тяжёлая форма встречается нечасто.

Две особенности заслуживают отдельных названий, потому что они характерны для псориатического артрита. Дактилит — это отёк всего пальца руки или ноги, из-за чего он выглядит как сосиска. Энтезит — это воспаление в месте прикрепления сухожилий и связок к кости, например в задней части пятки (ахиллово сухожилие) или на подошве стопы. Псориатический артрит относится к более широкой группе состояний под названием спондилоартрит, для которых характерны эти особенности со стороны сухожилий и позвоночника.

Исследователи пока точно не знают, почему у одного человека с псориазом развивается артрит, а у другого — нет. Ясно одно: псориатический артрит возникает из сочетания генов (инструкций, унаследованных от вашей семьи) и внешних провоцирующих факторов.

Гены имеют значение. У многих людей с псориатическим артритом есть близкий родственник с псориазом или псориатическим артритом. Определённые гены, в том числе ген, кодирующий белок под названием HLA-B27, могут повышать риск, особенно варианта с поражением позвоночника. Важно, что наличие гена риска не означает, что заболевание у вас обязательно разовьётся, и у многих людей с псориатическим артритом этот ген отсутствует.

Помимо этой генетической предрасположенности, определённые факторы могут способствовать возникновению заболевания или вызвать обострение у человека, уже к нему склонного. К ним относятся травма сустава, инфекция (например, вирусное или бактериальное заболевание), физический или эмоциональный стресс, курение и избыточный вес. Основные факторы риска, которые признают врачи, таковы:

• Наличие псориаза — безусловно, самый значимый фактор риска.
• Семейный анамнез псориаза или псориатического артрита.
• Возраст — чаще всего заболевание начинается примерно между 30 и 50 годами, хотя может начаться в любом возрасте, включая детский.
• Ожирение и тяжёлый псориаз, которые связаны с более высокой вероятностью его развития.

Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто.

Симптомы у разных людей сильно различаются и могут варьировать от лёгких до более тягостных. Как и псориаз, псориатический артрит часто протекает циклически: бывают обострения, когда симптомы усиливаются, и более спокойные периоды, когда они ослабевают. Распространённые признаки включают:

• Боль, отёк и скованность в суставах, которые могут затрагивать любой сустав и быть с одной или с обеих сторон тела.
• Утреннюю скованность, которая длится дольше примерно 30 минут и обычно ослабевает при мягких движениях.
• Колбасовидный отёк всего пальца руки или ноги (дактилит).
• Боль в пятке или стопе или болезненность в местах прикрепления сухожилий к кости (энтезит).
• Боль и скованность в пояснице, ягодицах или шее.
• Изменения ногтей, такие как мелкие вдавления (точечная истыканность), утолщение или отслоение ногтя от кожи. Их можно принять за грибковую инфекцию, поэтому стоит показать их врачу.
• Утомляемость — глубокая, стойкая усталость, которая не проходит полностью даже после отдыха.

Разумно обратиться к врачу, если у вас есть псориаз и вы замечаете новую боль, отёк или скованность в суставах, или если суставные симптомы держатся дольше нескольких недель. Раннее обращение к врачу важно, потому что более раннее лечение псориатического артрита даёт наилучший шанс предотвратить стойкое повреждение суставов. Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если у вас появляется красный, болезненный глаз с расплывчатым зрением или светочувствительностью — это может быть признаком воспаления глаза, называемого увеит, которое требует срочного лечения для сохранения зрения.

Не существует программы рутинного популяционного скрининга псориатического артрита, как это есть для некоторых видов рака. Однако, поскольку заболевание может развиться у людей, у которых уже есть псориаз, врачам рекомендуется расспрашивать о суставных симптомах во время приёмов по поводу кожи, а пациентам рекомендуется упоминать любые боли, скованность или отёки.

Простые опросники могут помочь выявить людей, которых стоит обследовать у специалиста. Один из широко используемых примеров — Скрининговый инструмент по эпидемиологии псориаза (PEST), короткий набор вопросов о боли в суставах, отёке и изменениях ногтей, который пациенты могут заполнить и показать своему врачу. Более высокий балл указывает на необходимость направления к ревматологу для более полного обследования.

Почему раннее выявление важно? Воспаление суставов, оставленное без контроля, может постепенно разрушать хрящ и кость, и часть этого повреждения необратима. Организации пациентов оценивают, что у значимого числа людей, живущих с псориазом, есть псориатический артрит, который пока не диагностирован. Поэтому практический вывод прост: если у вас есть псориаз и любые новые суставные или сухожильные симптомы, поднимите этот вопрос рано, а не ждите, пройдёт ли это само.

Не существует единственного теста, который подтверждает псориатический артрит. Вместо этого ревматолог (врач, специализирующийся на суставах, мышцах и иммунной системе) складывает картину из вашего рассказа, осмотра и анализов, которые помогают исключить похожие состояния, такие как ревматоидный артрит, подагра и остеоартрит.

Типичное обследование включает:

• Физикальный осмотр. Врач ищет отёчные или болезненные суставы, колбасовидные пальцы рук или ног, болезненные точки в местах прикрепления сухожилий, изменения ногтей и бляшки псориаза (иногда скрытые на волосистой части головы, за ушами, в области пупка или между ягодицами).
• Анализы крови. Тесты на ревматоидный фактор и антитела к ЦЦП (анти-CCP) при псориатическом артрите обычно отрицательны, но часто положительны при ревматоидном артрите, что помогает их различить. Могут измеряться показатели воспаления, а другие анализы могут проверить наличие подагры или общее состояние здоровья перед началом лечения.
• Визуализация. Рентген может показать изменения, типичные для псориатического артрита. Ультразвуковое исследование и МРТ дают больше деталей о сухожилиях, связках, позвоночнике и раннем воспалении и особенно полезны для стоп и поясницы.
• Анализ суставной жидкости. Иногда жидкость из отёчного сустава забирают иглой, чтобы проверить наличие кристаллов мочевой кислоты, которые указывали бы на подагру.

В отличие от многих видов рака, псориатический артрит не имеет формальной нумерованной "стадии". Вместо этого врачи описывают, сколько суставов поражено, насколько активно воспаление и есть ли повреждение суставов, и используют это, чтобы направлять и корректировать лечение.

Лекарства от псориатического артрита нет, но лечение может быть очень эффективным. Цели — уменьшить боль и отёк, успокоить лежащее в основе воспаление, защитить суставы от повреждения и помочь вам оставаться активным. Многие клиники сегодня стремятся к так называемому лечению до цели — постепенной корректировке препаратов, пока активность заболевания не станет низкой или, в идеале, не наступит ремиссия (очень мало или вовсе нет активного воспаления). Уход обычно осуществляет мультидисциплинарная команда, в которую могут входить ревматолог, дерматолог для кожи, специализированная медсестра, а также физиотерапевт, эрготерапевт и подолог.

Препараты обычно вводятся поэтапно, в зависимости от того, насколько активно заболевание и какие суставы вовлечены:

• Противовоспалительные обезболивающие (НПВП), такие как ибупрофен или напроксен, облегчают боль и отёк при более лёгком течении, хотя они не замедляют повреждение суставов.
• Инъекции стероидов в один воспалённый сустав могут быстро уменьшить боль и отёк, но применяются ограниченно, поскольку повторные инъекции могут ослаблять близлежащие ткани.
• Классические БМАРП (базисные противоревматические препараты, изменяющие течение болезни), такие как метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин, действуют на иммунную систему, замедляя заболевание и помогая предотвратить повреждение. Их действие может проявляться от нескольких недель до нескольких месяцев, и они требуют регулярного контроля по анализам крови. Некоторые из них также помогают коже.
• Биологические препараты — это более новые, таргетные методы лечения, вводимые в виде инъекций или капельниц. Они блокируют конкретные иммунные посредники, запускающие воспаление, — например, ингибиторы ФНО (такие как адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб) и ингибиторы интерлейкинов (такие как секукинумаб, иксекизумаб, устекинумаб и гуселькумаб). Их обычно применяют, когда другие методы лечения не позволили контролировать заболевание, и они требуют предварительного скрининга на инфекции, такие как туберкулёз.
• Таргетные синтетические БМАРП — это таблетки, действующие внутри иммунных клеток, включая ингибиторы JAK (такие как тофацитиниб) и апремиласт. Регуляторы рекомендовали с осторожностью применять ингибиторы JAK у некоторых людей из-за возможных рисков со стороны сердца и образования тромбов, поэтому выбор индивидуален.

Хирургическое лечение требуется лишь изредка — обычно это замена сустава, сильно повреждённого за многие годы, или восстановление повреждённого сухожилия. Физиотерапия, эрготерапия и удобная обувь являются важными поддерживающими методами лечения на всём протяжении.

Псориатический артрит — это пожизненное заболевание, и симптомы, как правило, то появляются, то проходят на протяжении лет. При этом прогноз сегодня намного лучше, чем поколение назад. Современные методы лечения хорошо контролируют воспаление, и многие люди ведут полноценную, активную жизнь. Авторитетные источники однозначно говорят, что начало правильного лечения как можно раньше даёт наилучший шанс держать заболевание под контролем и минимизировать повреждение суставов и других тканей.

Течение у каждого человека своё, и невозможно точно предсказать, как именно сложится у конкретного человека. У одних людей симптомы лёгкие и эпизодические; у других заболевание более стойкое и требует постоянного лечения более сильными препаратами. Поскольку псориатический артрит — это воспалительное заболевание, затрагивающее весь организм, со временем оно может быть связано с другими проблемами со здоровьем, включая высокое артериальное давление, повышенный холестерин, диабет, болезни сердца, а также сниженное настроение или тревогу. Также могут возникать воспаление глаз (увеит) и, у некоторых людей, воспаление кишечника. Ничто из этого не является неизбежным, и многое можно уменьшить за счёт хорошего контроля заболевания и здоровых привычек, что является одной из причин, почему регулярное наблюдение у вашей лечащей команды ценно.

Если вы когда-либо чувствуете уныние, может помочь знание того, что исследования продолжают создавать новые и более таргетные методы лечения, и что тенденция со временем была в сторону улучшения прогноза.

Жить полноценно с псориатическим артритом — это партнёрство между вами и вашей лечащей командой. После того как лечение подобрано, у вас обычно будут регулярные осмотры, чтобы проверить, насколько активно заболевание, как вы справляетесь и нужно ли корректировать препараты. Если вы принимаете определённые БМАРП или биологические препараты, вам будут проводить плановые анализы крови для контроля побочных эффектов.

В повседневной жизни помогает несколько вещей:

• Продолжайте двигаться. Мягкая, регулярная активность, такая как ходьба, плавание, езда на велосипеде, йога или тай-чи, сохраняет гибкость суставов, укрепляет мышцы и может облегчить утомляемость. Слишком много отдыха может усилить скованность.
• Берегите суставы. Простые изменения — поднимать предметы обеими руками, выбирать инструменты с удобным захватом, распределять задачи — снижают нагрузку. Эрготерапевт может предложить приспособления и шины.
• Соизмеряйте нагрузку. Утомляемость реальна. Разбивайте дела на более мелкие шаги и отдыхайте, прежде чем доведёте себя до изнеможения.
• Заботьтесь о своём настроении. Жизнь с длительным заболеванием может влиять на психическое здоровье. Разговор с близкими, участие в группе поддержки или обращение к врачу, если вы чувствуете стойкую подавленность, — всё это помогает.
• Своевременно сообщайте о новых симптомах — особенно о боли в глазах или изменениях зрения, или о новых пищеварительных симптомах — чтобы их можно было проверить.

Если вы планируете беременность, обсудите свои препараты с командой заблаговременно, поскольку некоторые лекарства (включая метотрексат и лефлуномид) необходимо отменить заранее. При планировании многие люди благополучно проходят беременность.

Псориатический артрит обычно ведут с помощью препаратов и регулярного наблюдения, а не разовой операции, поэтому если вы рассматриваете лечение за рубежом, полезно думать обо всём комплексе, а не об одной цене. На общую стоимость лечения влияют несколько факторов:

• Насколько активно и распространённо заболевание, а значит, какие препараты нужны — простые противовоспалительные стоят гораздо дешевле, чем биологические или таргетные методы лечения.
• Тип выбранного препарата. Биологические препараты и ингибиторы JAK дороже классических БМАРП, а некоторые доступны в виде более доступных по цене биосимиляров (очень похожих версий оригинального биологического препарата).
• Анализы и наблюдение, такие как анализы крови, рентген, ультразвук или МРТ, а также скрининг на инфекции перед началом приёма определённых препаратов.
• Консультации и наблюдение у ревматолога и, при необходимости, у дерматолога.
• Любые процедуры, такие как инъекция стероида в сустав или, в редких случаях, операция по поводу уже повреждённого сустава.
• Длительность пребывания и поездки, включая то, сколько визитов необходимо и можно ли проводить наблюдение из дома.

Для подготовки соберите свои документы до поездки: выписку от вашего текущего врача, ваш диагноз, список поражённых суставов и симптомов за всё время, все прежние и текущие препараты с дозами и тем, насколько хорошо они помогали, любые аллергии, недавние результаты анализов крови, а также копии любых рентгеновских, ультразвуковых или МРТ-изображений и заключений. Понятные документы помогают зарубежному специалисту точно спланировать лечение и избежать повторных анализов. Поскольку каждый план лечения индивидуален, самый надёжный способ понять вероятные затраты — поделиться своими документами и запросить персональную оценку в ходе бесплатной консультации.

Турция стала хорошо известным направлением для международных пациентов, со множеством крупных частных больниц, которые лечат пациентов из-за рубежа, и рядом учреждений, имеющих международную аккредитацию. Для длительного заболевания, такого как псориатический артрит, приоритетом является не быстрая процедура, а постоянная, хорошо скоординированная специализированная помощь — поэтому тщательный выбор центра важен.

При сравнении центров разумно проверить:

• Аккредитацию. Ищите признанную аккредитацию качества, такую как Joint Commission International (JCI), которая устанавливает международные стандарты безопасности пациентов и качества помощи.
• Специализированную ревматологическую команду. Лечение должен вести квалифицированный ревматолог, в идеале работающий вместе с дерматологией, физиотерапией и другими поддерживающими службами в составе мультидисциплинарной команды.
• Доступ ко всему спектру методов лечения, включая классические БМАРП, биологические препараты, биосимиляры и таргетные методы лечения, а также скрининг на инфекции и наблюдение, которые они требуют.
• Понятный план наблюдения. Поскольку псориатический артрит требует постоянного наблюдения, спросите, как будут организованы анализы крови, осмотры и корректировка доз — в том числе что можно сделать дома и как ваши документы будут переданы вашему местному врачу.
• Прозрачную информацию и языковую поддержку, чтобы вы полностью понимали свой диагноз, предлагаемый план и то, что в него входит.

Консьерж-служба может помочь организовать консультации, собрать ваши документы и скоординировать логистику, но клинические решения всегда должны оставаться за квалифицированным специалистом, который рассмотрел ваш индивидуальный случай.

Псориатический артрит нельзя надёжно предотвратить, потому что основные факторы риска — ваши гены и наличие псориаза — не находятся под вашим контролем. Однако некоторые повседневные решения могут снизить вероятность обострений и защитить ваше здоровье в целом, и они поддерживают любое медицинское лечение, которое вы получаете:

• Поддерживайте здоровый вес. Лишний вес добавляет нагрузку на суставы и связан с более активным заболеванием; снижение веса при необходимости также может помочь некоторым препаратам работать лучше.
• Не курите. Курение может ухудшать течение псориаза и псориатического артрита и повышает риск проблем с сердцем. Поддержка для отказа от курения широко доступна.
• Оставайтесь активными и правильно питайтесь. Регулярная мягкая физическая активность и сбалансированный рацион с меньшим содержанием сахара, соли и насыщенных жиров полезны для ваших суставов, сердца и настроения.
• Употребляйте алкоголь умеренно, поскольку он может взаимодействовать с некоторыми препаратами, такими как метотрексат.
• Будьте осторожны с травяными средствами и добавками и сообщайте врачу, прежде чем их пробовать, поскольку некоторые из них могут мешать лечению.

Наконец, вы всегда имеете право на второе мнение. Если вы не уверены в диагнозе или предложенном плане лечения, или взвешиваете возможность лечения за рубежом, обратиться за мнением другого квалифицированного ревматолога разумно и обычно. Второе мнение может подтвердить план, предложить альтернативы или просто придать вам уверенности в выбранном пути.