Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (часто сокращают до РА) — это хроническое, то есть длительно протекающее, аутоиммунное заболевание. Ваша иммунная система обычно защищает вас, атакуя микробы. При аутоиммунном заболевании эта же защитная система совершает ошибку и обращается против здоровых частей вашего собственного тела. При ревматоидном артрите она атакует синовиальную оболочку — тонкую выстилку, которая окружает ваши суставы и помогает им плавно двигаться.

Эта атака вызывает воспаление: суставная оболочка становится отёчной, тёплой и болезненной. Со временем, если воспаление не контролируется, оно может разрушить хрящ (гладкую амортизирующую прослойку на концах костей) и даже саму кость, что может изменить форму сустава. Именно поэтому так важно начинать лечение рано — оно направлено на то, чтобы успокоить воспаление до того, как возникнет стойкое повреждение.

Ревматоидный артрит обычно сначала поражает мелкие суставы, особенно кистей, запястий и стоп, и склонен поражать одни и те же суставы с обеих сторон тела (например, оба запястья, а не только одно). Он отличается от остеоартроза — распространённого артрита «износа», который приходит с возрастом и нагрузкой на суставы. Ревматоидный артрит обусловлен работой иммунной системы, может начаться в любом возрасте и способен затрагивать другие части тела помимо суставов.

Ревматоидный артрит встречается чаще, чем многие думают. По оценке крупного глобального исследования, в 2020 году с этим заболеванием жили около 17,6 миллиона человек во всём мире — примерно 0,46% населения планеты. У женщин он встречается примерно в два-три раза чаще, чем у мужчин.

Ревматоидный артрит — это одно заболевание, но врачи описывают его несколькими способами, которые полезно понимать.

Серопозитивный и серонегативный. При обследовании в вашей крови могут присутствовать или отсутствовать определённые антитела (белки, вырабатываемые иммунной системой). Здесь имеют значение два из них: ревматоидный фактор (РФ) и антитела к ЦЦП (также называемые антителами к циклическому цитруллинированному пептиду).

• Серопозитивный РА означает, что эти антитела обнаружены в вашей крови. Большинство людей с ревматоидным артритом серопозитивны.
• Серонегативный РА означает, что антитела не выявляются, хотя у вас есть симптомы и признаки заболевания. Тогда диагноз основывается на ваших симптомах, осмотре и других исследованиях.

По возрасту начала. Врачи иногда группируют заболевание по времени его начала. Чаще всего оно начинается в среднем возрасте, но может проявиться раньше (иногда называют ранним началом, как правило до примерно 40 лет) или позже в жизни (позднее начало, часто после примерно 60 лет).

Связанное, но отдельное состояние — ювенильный идиопатический артрит — поражает детей и ведётся иначе. Существует также объединяющий термин воспалительный артрит, обозначающий более широкое семейство заболеваний суставов, вызванных воспалением, к которому относится и ревматоидный артрит.

Честный ответ в том, что врачи пока точно не знают, что вызывает ревматоидный артрит. Согласно современным представлениям, он возникает из-за сочетания факторов, а не одной причины: свою роль играют ваши гены, окружающая среда и, возможно, гормоны. У человека с генетической предрасположенностью что-то в окружающей среде, по-видимому, запускает иммунную систему, заставляя её атаковать суставы.

Наличие определённых генов (например, вариаций в генах HLA, которые помогают иммунной системе отличать собственное тело от внешних захватчиков) повышает риск, но, что важно, наличие этих генов не означает, что вы обязательно заболеете. Многие люди являются их носителями и никогда не заболевают ревматоидным артритом.

Известные факторы риска включают:

• Пол. Женщины страдают примерно в два-три раза чаще, чем мужчины.
• Возраст. Болезнь может начаться в любом возрасте, но чаще всего начинается в среднем возрасте.
• Семейный анамнез. Наличие близкого родственника с ревматоидным артритом или другим аутоиммунным заболеванием может повышать ваш риск.
• Курение. Курение сигарет повышает вероятность развития заболевания и может сделать его более тяжёлым; продолжение курения может снизить эффективность лечения.
• Избыточный вес. Наличие лишнего веса, по-видимому, несколько повышает риск.
• Болезни дёсен. Длительно существующая болезнь дёсен (пародонтит) связана с повышенным риском.

Стоит сказать прямо: ревматоидный артрит не заразен — вы не можете заразиться им от кого-то или передать его, и ничто из того, что вы делали, не стало его причиной.

Ревматоидный артрит часто начинается постепенно, в течение недель или месяцев, хотя иногда может развиться и быстрее. Самые частые симптомы:

• Боль, отёк, ощущение тепла и болезненность суставов — часто начинаются в мелких суставах кистей, пальцев, запястий и стоп.
• Утренняя скованность — суставы кажутся скованными, когда вы просыпаетесь или после долгого сидения, и обычно это длится 30 минут или дольше. (Кратковременная скованность, которая проходит за несколько минут, более характерна для артрита «износа».)
• Симметрия — обычно поражаются одни и те же суставы с обеих сторон тела.
• Усталость — глубокая утомляемость, которая не всегда объясняется нагрузкой.
• Небольшая температура, потеря аппетита или общее ощущение недомогания.
• Плотные узелки под кожей — называемые ревматоидными узелками, часто рядом с точками давления, такими как локти.

Симптомы часто появляются и исчезают. Период, когда симптомы усиливаются, называют обострением; более спокойный период называют ремиссией.

Когда обратиться к врачу. Разумно записаться на приём, если у вас есть боль и отёк суставов или скованность, которая длится более примерно получаса по утрам, особенно если она затрагивает обе стороны тела и сохраняется более нескольких недель. Раннее обращение к врачу важно, потому что своевременное начало лечения даёт наилучший шанс защитить ваши суставы. Паниковать не нужно — многие причины боли в суставах не являются ревматоидным артритом, — но провериться стоит.

В настоящее время нет рутинного скринингового теста на ревматоидный артрит, как это есть для некоторых видов рака. Иными словами, здоровых людей не обследуют на него заранее. Заболевание выявляют, когда человек замечает симптомы, после чего его осматривают и обследуют.

Что действительно имеет значение — это раннее выявление после появления симптомов. Интересно, что антитела к ЦЦП иногда могут присутствовать в крови ещё до появления суставных симптомов, и это одна из причин, почему врачи серьёзно относятся к ранней или необъяснимой боли в суставах, особенно у людей с семейным анамнезом или другими факторами риска.

Если у вас сохраняется боль и отёк суставов, самый полезный шаг — без долгих отлагательств обратиться к врачу. Многие системы здравоохранения стремятся быстро направлять людей с подозрением на впервые возникший воспалительный артрит к ревматологу (специалисту по заболеваниям суставов и аутоиммунным состояниям), потому что первые месяцы — это важное окно для предотвращения повреждения суставов.

Не существует единственного теста, который подтверждает ревматоидный артрит. Вместо этого врач — обычно ревматолог — собирает воедино несколько частей информации, чтобы поставить диагноз.

Анамнез и осмотр. Врач расспрашивает о ваших симптомах, как давно они у вас, как они влияют на повседневную жизнь и есть ли у кого-то в вашей семье похожее состояние. Он осматривает ваши суставы на предмет отёка, тепла, болезненности и того, насколько хорошо они двигаются.

Анализы крови. Они помогают подтвердить диагноз и измерить, насколько активно воспаление:

• Ревматоидный фактор (РФ) и антитела к ЦЦП — антитела, часто обнаруживаемые при ревматоидном артрите.
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и СРБ (C-реактивный белок) — маркеры, которые повышаются при наличии воспаления в организме.
• Общий анализ крови — который может выявить анемию (низкий уровень эритроцитов), частую при длительном воспалении.

Важно знать, что анализы крови несовершенны. У некоторых людей с ревматоидным артритом результаты по антителам нормальные (серонегативный РА), а у некоторых людей без заболевания может быть положительный ревматоидный фактор. Именно поэтому важна вся картина, а не один результат сам по себе.

Визуализация. Рентген может показать повреждение суставов при более развитом заболевании, тогда как ультразвуковое исследование и МРТ (магнитно-резонансная томография) способны уловить воспаление и ранние изменения, которые рентген пропускает. Эти исследования также помогают отслеживать, как заболевание реагирует на лечение.

Врачи часто используют согласованные классификационные критерии (разработанные ревматологическими организациями), которые оценивают такие факторы, как то, какие суставы вовлечены, результаты по антителам и воспалению и как долго длятся симптомы, чтобы последовательно помогать подтверждать диагноз.

В настоящее время лекарства от ревматоидного артрита нет, но — и это обнадёживающая часть — сегодняшние методы лечения очень эффективно контролируют заболевание. Современная цель — максимально снизить воспаление, в идеале достигнув ремиссии (минимальной активности заболевания или её отсутствия) или хотя бы низкой активности заболевания, и защитить суставы от повреждения. Этот подход часто называют «лечение до цели»: вы и ваш врач ставите цель и корректируете лечение, с регулярными контрольными осмотрами, пока эта цель не будет достигнута.

Болезнь-модифицирующие препараты (БМАРП). Это основа лечения. Они не просто облегчают симптомы — они замедляют само заболевание и помогают предотвратить повреждение суставов. Метотрексат обычно пробуют первым, и он часто очень эффективен. Ему может потребоваться несколько недель, чтобы подействовать, поэтому на раннем этапе нужно терпение.

Биологические препараты и таргетные лекарства. Если обычных БМАРП недостаточно, врачи могут добавить биологический препарат (лекарство, созданное из живых клеток, которое блокирует определённые звенья иммунной атаки) или ингибитор JAK (таргетную таблетку, которая успокаивает иммунные сигналы, движущие воспаление). Это мощные варианты, которые преобразили помощь для многих людей.

Лекарства от симптомов. НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) могут облегчить боль и скованность. Кортикостероиды (стероиды) быстро снижают воспаление и полезны на короткие периоды, например во время обострения, но врачи стремятся избегать длительного применения стероидов из-за побочных эффектов.

Поддерживающая терапия. Физиотерапия помогает поддерживать подвижность суставов и силу мышц; эрготерапия предлагает практические способы защищать суставы и облегчать повседневные задачи. Сохранение активности, правильное питание и отказ от курения — всё это поддерживает лечение.

Хирургия. Большинству людей операция никогда не нужна. Когда сустав сильно повреждён несмотря на медикаменты, такие процедуры, как замена сустава (например, тазобедренного или коленного) или восстановление сухожилий, могут облегчить боль и восстановить функцию.

Помощь обычно оказывает мультидисциплинарная команда — ревматолог, работающий вместе со специализированными медсёстрами, физиотерапевтами, эрготерапевтами, фармацевтами и, при необходимости, хирургами-ортопедами.

Прогноз при ревматоидном артрите значительно улучшился за последние десятилетия, главным образом благодаря более ранней диагностике и более эффективным лекарствам. При современном лечении многие люди способны продолжать работать, оставаться активными и заниматься тем, что им нравится, даже если некоторые виды деятельности требуют адаптации.

Полезно ожидать состояние, которое приходит и уходит, а не следует по прямой линии. Скорее всего, будут обострения (худшие периоды) и ремиссии (более спокойные периоды). Цель лечения — сделать ремиссию более продолжительной, а обострения — более редкими и более лёгкими. Некоторые люди достигают состояния, при котором у них на долгие отрезки времени мало активности заболевания или её нет вовсе.

Поскольку ревматоидный артрит обусловлен воспалением во всём организме, он иногда может затрагивать не только суставы. Возможные осложнения включают истончение костей (остеопороз), сухость глаз и рта (состояние, называемое синдромом Шёгрена), воспаление, затрагивающее лёгкие, глаза, сердце или кровеносные сосуды, и несколько более высокий долгосрочный риск болезней сердца. Длительно существующее воспаление также связано с небольшим повышением риска некоторых состояний, таких как лимфома. Эти осложнения отчасти объясняют, почему так ценно держать воспаление под хорошим контролем и посещать регулярные контрольные осмотры — за ними наблюдают и во многих случаях предотвращают или лечат.

Опыт каждого человека различен, и ни один из этих общих пунктов не является прогнозом для конкретного человека. Ваш ревматолог — лучший человек, чтобы обсудить, каким, вероятно, будет именно ваш прогноз, исходя из вашей конкретной ситуации.

Жить полноценно с ревматоидным артритом вполне возможно, и во многом это сводится к устойчивому партнёрству с вашей лечащей командой и нескольким полезным повседневным привычкам.

Регулярное наблюдение. Ожидайте постоянных приёмов, чтобы проверять, насколько активно заболевание, оценивать, как работают ваши лекарства, и следить за побочными эффектами. Некоторые лекарства (такие как метотрексат и биологические препараты) требуют периодических анализов крови для вашей безопасности. Во время этих осмотров также корректируют лечение, чтобы удерживать вас у вашей цели.

Движение и отдых. Мягкие, регулярные физические нагрузки, такие как ходьба, плавание или езда на велосипеде, помогают сохранять гибкость суставов и силу мышц и могут облегчить усталость. Баланс между активностью и отдыхом, а также соразмерение нагрузки во время обострений действительно имеют значение.

Повседневная жизнь. Эрготерапевты могут предложить простые приспособления и приёмы, чтобы защищать ваши суставы во время повседневных задач. Забота о весе, сбалансированное питание, уход за зубами и дёснами и отказ от курения — всё это поддерживает ваше лечение.

Эмоциональное благополучие. Длительное заболевание может влиять на настроение, энергию и сон. Временами чувствовать подавленность или тревогу — обычно и понятно. Разговор с вашей лечащей командой, общение с группами поддержки пациентов или обращение за психологической помощью — всё это разумные шаги; это часть заботы о человеке в целом, а не только о суставах.

Ревматоидный артрит — это длительное заболевание, которым управляют в основном с помощью лекарств и регулярного наблюдения, а не разовая операция. Если вы рассматриваете возможность организовать часть своей помощи — например, консультацию специалиста, расширенную визуализацию, план лечения или операцию на уже повреждённом суставе — в другой стране, полезно понимать, что формирует общую стоимость.

Факторы, которые обычно влияют на стоимость помощи, включают:

• Тип необходимой помощи — консультация и анализы стоят совсем иначе, чем, скажем, операция по замене сустава.
• Какие лекарства используются — обычные БМАРП, биологические и таргетные препараты сильно различаются по цене, и лечение является постоянным.
• Анализы и визуализация — анализы крови, рентген, УЗИ или МРТ.
• Пребывание в стационаре и состав команды — амбулаторная ли это помощь или с госпитализацией и операцией.
• Наблюдение и мониторинг — регулярные осмотры и анализы крови, которых требует это заболевание.
• Дорога и проживание — если вы приезжаете из-за рубежа.

Чтобы подготовиться, полезно заранее собрать ваши медицинские документы: ваш диагноз и то, как он был поставлен, недавние результаты анализов крови (включая РФ, антитела к ЦЦП, СОЭ и СРБ), любые заключения по визуализации или сами снимки, актуальный список ваших лекарств и доз, а также записи о прошлом лечении и о том, как вы на него реагировали. Наличие этого под рукой позволяет специалисту дать вам точный совет и реалистичный план.

Поскольку правильный план и его стоимость полностью зависят от вашей индивидуальной ситуации, самый надёжный способ понять, что будет включать ваша помощь, — запросить персональную оценку через бесплатную консультацию, где ваши документы сможет рассмотреть команда специалистов.

Турция стала известным направлением для международных пациентов, с большим числом больниц, имеющих признанную аккредитацию качества и опытные команды специалистов. Для длительного заболевания, такого как ревматоидный артрит, самое важное — не само направление, а качество, преемственность и ясность получаемой вами помощи.

Если вы выбираете центр, вот разумные вещи, которые стоит проверить:

• Аккредитация. Ищите международно признанную аккредитацию качества, такую как Joint Commission International (JCI). В Турции много больниц, аккредитованных JCI — одно из наибольших количеств среди стран Европы.
• Государственное разрешение на работу с международными пациентами. Турция регулирует медицинский туризм через своё Министерство здравоохранения и агентство USHAŞ. Ожидается, что учреждения, обслуживающие международных пациентов, имеют Сертификат разрешения на международный медицинский туризм, и существует публичный список авторизованных больниц и посредников, который вы можете проверить.
• Квалифицированная команда специалистов. Убедитесь, что вашу помощь будет вести ревматолог при поддержке более широкой мультидисциплинарной команды, и спросите об их опыте именно с ревматоидным артритом.
• Ясное общение и наблюдение. Поскольку это длительное заболевание, спросите, как будут устроены мониторинг, выписка рецептов и наблюдение после вашего возвращения домой и как будет проинформирован ваш домашний врач.
• Прозрачная информация. Заслуживающий доверия центр ясно объяснит план, необходимые исследования и расходы и даст вам письменный план лечения.

Будьте осторожны с теми, кто обещает излечение, использует превосходные степени или давит на вас, требуя быстро решить. Хорошая помощь — взвешенная, основанная на доказательствах и выстроенная вокруг ваших индивидуальных потребностей.

Нет доказанного способа гарантировать, что вы никогда не заболеете ревматоидным артритом, потому что его точная причина не до конца понятна, а гены, которые вы не можете изменить, играют свою роль. Тем не менее, некоторые шаги могут снизить риск или уменьшить тяжесть заболевания, и они полезны для вашего здоровья в целом.

• Не курите. Не курить — а если курите, бросить — это одна из самых очевидных вещей, связанных с более низким риском и лучшими исходами.
• Поддерживайте здоровый вес. Это снижает нагрузку на суставы и связано с более низким риском.
• Заботьтесь о дёснах. Хороший уход за зубами и дёснами связан с более низким риском.
• Сохраняйте активность. Регулярное движение поддерживает здоровье суставов и организма в целом.

Для людей, у которых уже есть ревматоидный артрит, самая действенная форма самопомощи — оставаться вовлечённым в лечение: принимать лекарства как назначено, посещать контрольные приёмы, сохранять активность в пределах своих возможностей и рано сообщать об обострениях или новых симптомах, чтобы ваш план можно было скорректировать.

Если вам поставили диагноз и вы не уверены в вариантах своего лечения, всегда разумно получить второе мнение у другого квалифицированного ревматолога. Хороший врач это приветствует, и это может помочь вам почувствовать уверенность в выбранном плане.